[서식 1]

서울 지역 2022 가족상담지원사업

인력 풀 등재 가족상담사 신청서

□ 신청자 기본정보

이름	ㅇㅇㅇ	생년월일	0000. 00. 00.	성별	남/여
휴대전화	010-0000-0000		이메일	abc@abc.com

□ 필수 자격 요건 관련 확인 사항

- 신청자의 현재 소속 학회 및 유효 자격 확인(해당하는 칸에 O 표시)

신청자 소속 학회(소속 확인 가능한 학회 및 증빙 가능한 자격증 표시)
한국가족관계학회 http://www.kafr.or.kr			한국가족치료학회 http://www.familytherapy.or.kr/kaft/			한국부부·가족상담학회 http://www.counselors.or.kr/A08/
1급	2급	자격증X 소속O	1급	2급	자격증X 소속O	자격증X 소속O

※ 자격증 유효기간 반드시 확인 후, 유효한 자격만 작성

- 개인 슈퍼비전 수료 내역

연번	슈퍼비전 정보		슈퍼바이저 정보
	날짜	시간	슈퍼바이저 증빙 발급학회 (슈퍼비전 내용 확인 요청할 1개 학회 선택)			이름	휴대전화번호
			한국가족관계학회	한국가족치료학회	한국부부·가족상담학회
1	00. 0. 0.	00	O			ㅇㅇㅇ	000-0000-0000
2	00. 0. 0.	00		O		ㅇㅇㅇ	000-0000-0000
3	00. 0. 0.	00			O	ㅇㅇㅇ	000-0000-0000
4	00. 0. 0.	00	O			ㅇㅇㅇ	000-0000-0000
5	00. 00. 00.~00. 00. 00.	00	O			ㅇㅇㅇ	000-0000-0000
6
7
8
9
10

※ 슈퍼바이저 1명 당 1행씩 작성

□ 자치구센터 제공 정보

- 활동 가능 지역 및 자치구센터(최대 4개 작성 가능)

서울 전지역	O/X	자치구	OO구	OO구	OO구	OO구

※ 활동 가능 지역 및 자치구센터 위주로 위촉(모집) 정보 제공 예정

- 주 상담영역

부부상담	O/X	부모-자녀상담	O/X
이혼전·후상담	O/X	1인가구가족상담	O/X
기타(내용기입)	내용기입

- 활동 가능 시간대

활동 가능 시간	월	화	수	목	금	토
①09:00~12:00	O/X	O/X	O/X	O/X	O/X	O/X
②13:00~17:00	O/X	O/X	O/X	O/X	O/X	O/X
③14:00~18:00	O/X	O/X	O/X	O/X	O/X	O/X
④18:00~21:00	O/X	O/X	O/X	O/X	O/X

개인정보 수집 및 활용 동의서

[서식 2]

서울시가족센터는 [서울 지역 2022 가족상담지원사업 인력 풀 등재 가족상담사 모집] 신청자 정보 확인 및 자격 검증, 자치구센터 정보 제공을 위해 아래 내용에 따라 개인정보를 수집·활용합니다. 제공된 모든 개인정보는 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용되지 않습니다.

※ 인쇄 후 자필서명 날인한 스캔(촬영)본 제출

□ 관리기관: 서울시가족센터

□ 관련법규: 개인정보보호법 제15조, 제22조, 제24조

□ 수집항목: 이름, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소, 자격 관련 증빙 서류 내용 일체, 상담 관련 학력 및 자격·경력 사항 등 제출서류 일체

□ 수집·활용 목적

• 신청자 및 자격·학력 등의 정보 확인

• 가족상담지원사업을 진행하는 자치구 가족센터에 인력 풀 등재된 신청자 정보 공유 등

□ 제공 받는 자

• 서울시가족센터

• 25개 자치구 가족센터

• 신청서에 기재된 소속 학회

□ 활용·보유 기간: 문서 보존기간(3년) 경과 후 폐기

□ 동의 거부 권리: 개인정보 수집·활용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이를 거부할 경우 모집 심사 대상 미포함. 수집된 개인정보의 활용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리기관 담당자를 통해 열람·정정·삭제 요구 가능

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집·활용에 동의하십니까?	동의( )	거부( )

2022년    월    일

성명:                (인)

서울시가족센터  귀하