‘우리는 부부 1기’ 참가신청서

추천기관명
담 당 자 명	☎ : FAX :
참여자명	남편 :	생년월일 (연령)	남편 :
	아내 :		아내 :
결혼기간		거주지	00구 00동까지 거주
상담경험	집단상담, 개인상담 등 상담 받은 경험내역 기록 최초상담일시 등 기록 ex) 각각 개인상담 8회기(2011.8.01~현재까지) ex) 부부상담 10회기(2011.12.2~2012.2.3일까지)
부부핵심문제	해결하고자 하는 부부의 핵심문제 상황 간략히 요약기재
추천사유	캠프에 참가하고자 하는 부부의 추천사유를 담당자 소견으로 기재 요망
서울시건강가정지원센터에서 진행하는 부부캠프 “우리는 부부 1기”에 상기 부부를 추천합니다. 2012. 3. 00구건강가정지원센터 담당자 000(서명) 서울시건강가정지원센터장 귀하