가족코칭 자격과정 참가 신청서

□ 개인신상

성 명		생년월일	(만 세)
연 락 처	핸드폰 :
	이메일 :
현 주 소	자 택 :
	소속기관 :
현 소 속	기관 및 부서 : 직위 :

□ 주요경력 및 활동분야
기간	근무처	직위	경력 및 활동내용
년 개월
년 개월
년 개월

□ 과정 참가 여부
날짜	참가 가능 여부에 □ 표 해 주세요.
8.27(수)10:00～18:00	□ 참가 □ 불참
8.28(목)10:00～18:00	□ 참가 □ 불참
8.29(금)10:00～18:00	□ 참가 □ 불참

□ 개인정보 수집활용 동의(□ 표 해 주세요.)       □ 동의함    □ 동의하지 않음

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

본인은  ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 채용기관에 제공하는데 동의합니다.

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개인정보 수집·이용목적

- 수집된 개인정보는 지속적이고 체계적인 교육 지원서비스 프로그램의 제공 목적을 위해 활용

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 소속, 직위, 주요경력 및 활동분야 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 문서관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기  - 통합정보시스템 관리 : 준영구

4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 해결중심치료 워크숍 참여 및 이용이 거부될 수 있습니다.

2014년   월    일

서울특별시 건강가정지원센터장 귀하