서울지역 자치구 건강가정지원센터 상담종사자 역량강화를 위한

『가족상담 사례발표 및 상담수퍼비전』참가신청서

개인정보 수집 동의
서울시는 “정보 통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률”에 의거하여 신청자의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어 다음과 같이 동의를 받고 있습니다. • 개인정보 수집 및 이용의 목적 : 참가신청 확인 및 교육 일정 안내, 관련 정보 전달 및 관리 ※ 수퍼비전 사전안내 및 자료 전달 등에만 이용합니다. • 개인정보 수집항목 : 신청자 이름, 생년월일, 소속, 직위, 핸드폰연락처, 이메일, 주소, 등 • 개인정보의 보유기간 : 프로그램 진행을 위해 필요에 따라 일정기간 보존 후 폐기
위의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. (선택항목에 □ 체크해주세요) ⃞ 동의함 ⃞ 동의 안함

예시

이름	참가여부	생년월일	소속센터	직위	핸드폰	이메일
홍길동	□⃞ 1차 □⃞ 2차	70.11.25	서울시센터	자원상담원	010-1111-1234	scedu@hanmail.net

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이름	참가여부	생년월일	소속센터	직위	핸드폰	이메일
	⃞ 1차 ⃞ 2차

위와 같이 2013년  『부부‧가족상담 사례발표 및 상담수퍼비전』참가를 신청합니다.

Email : scedu@hanmail.net

메일제목 : 상담수퍼비전 신청_김OO(신청자이름)

서울시 건강가정지원센터장  귀하