[붙임 1]

2016 시민제안공모 신청서	접수
	연번
	※미기입부분

프 로 그 램 명

소속 자치구센터

(         )구 건강가정지원센터

모임구분

주민모임(   ), 단체(   )

사  업  지  역

사  업  예  산

지원금(A)

자부담사업비(B)

총금액(A+B) (단위:원)

단 체 소 개

※단체만 입력

단체구분

비영리민간단체(     ), 비영리법인(     ), 기타(      )

기 관 명

대 표 자

운영진수

명

회 원 수

명

설립일자

단체등록번호

연 락 처

이 메 일

주   소

서울시 (       )구  (       )동

모임

소개

※모임만 입력

모임현황

모 임 명

설립일자

운영진수

회 원 수

대표제안자①

성   명

생년월일

성별

핸 드 폰

이 메 일

집 주 소

대표제안자②

성   명

생년월일

성별

핸 드 폰

이 메 일

집 주 소

대표제안자③

성   명

생년월일

성별

핸 드 폰

이 메 일

집 주 소

실무책임자

※대표제안자와 같을 경우 성명만 기입

성   명

생년월일

성별

핸 드 폰

이 메 일

집 주 소

작성한 내용은 사실과 다름없으며, 서울시건강가정지원센터 시민제안공모 사업을 신청합니다.

2016년   월    일

단 체 명		(서명또는날인)
대표제안자 ①		(서명또는날인)
대표제안자 ②		(서명또는날인)
대표제안자 ③		(서명또는날인)

※ 주민모임은 대표제안자 3인 모두의 이름, 단체는 단체명을 기재.

<구비서류> 붙임1)사업제안서 1부.  붙임2)개인정보수집동의서 1부.  끝.

서울시건강가정지원센터장 귀하

세부사업 운영계획
세부사업명	실행일정	사업의 필요이유 (목적과 목표)	사업의 내용 (내용 및 방법)

※ 사업 세부내용은 주민모임의 필요에 따라 구성할 수 있으며 해당구 건강가정지원센터의 협조와 추천을     받아 기획할 수 있습니다.

※ 자유롭게 추가 및 삭제하여 기재하실 수 있습니다.

⃞ 업무분장

업 무 분 장	성 명	담당업무(역할)	연락처	E-mail

※ 담당업무(역할) 예시 : 사업총괄, 사업기획, 연락, 홍보, 회계 등

⃞ 지역자원 활용 및 연계 내용

지역자원 활용 및 연계 내용	협력 주민모임 및 단체명	구체적 참여 및 지원내용

※ 협력 주민모임 및 단체명 예시 : 공공기관, 자치구 중간지원조직, 기타 지역 자원 및 NPO단체 등

⃞ 기대효과

기대효과	공모사업 활동을 통한 기대사항	기대 정도	낮음 ↔ 높음
		모임 내 친밀한 관계 형성
		새로운 사람들의 참여
		행정과의 긍정적인 협력
		우리 지역의 필요해결
		지역과 주변모임과의 연결
	기대하는 변화의 정도	변화 정도	현재 → 종료시기
		핵심 주체의 수	( )명			( )명
		새롭게 참여한 주민	( )명			( )명
		행정과 관계	상․ 중․ 하			상․ 중․ 하
		지역주민과 관계	상․ 중․ 하			상․ 중․ 하
		알게 된 지역자원	( )개			( )개
	사업을 통해 기대하는 지역 및 공동체의 변화

⃞ 예산계획

1) 총사업비 : \

(단위 : 원)

구 분	합계	활동비	진행비	운영비	시설비
보조금
	100%	%	%	%	%
자부담
	100%	%	%	%	%

2) 사업별 예산 세부계획 : \

(단위 : 원)

예산과목		편성세목	보조금		자부담
항목	하위항목		산출내역	금액	산출내역	금액
활동비
소계( %)				원		원
진행비
소계( %)				원		원
운영비	세부사업1
	세부사업2
	세부사업3
소계( %)				원		원
시설비
소계( %)				원		원
총계(100%)				원 ( %)		원 ( %)

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1. 시민제안공모신청자

① 시민제안공모 서류수령에 필요한 개인정보를 처리합니다.

② 서울시건강가정지원센터가 개인정보 보호법 제32조에 따라 등록·공개하는 개인정보파일의 처리목적은 다음과 같습니다.

개인정보파일의 명칭	운영근거/처리목적	개인정보 항목
시민제안공모신청자	민원사무처리에관한법률시행령 제8조/사업응모 및 시행 시 사업비지급	생년월일, 이메일, 개인전화, 주소, 통장사본 등

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1. 관리 : 2016.08.01. ~ 2016.12.31. ※ 정보주체의 개인정보 보유 및 이용기간 거부 요청이 있을 시 바로 삭제함

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※ 본인은 상기의 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공에 동의합니다.

2016년  8월   일

성명 :         (서명)

[붙임2]