위기극복가정 청소년 추 천 서

1. 대상자 인적사항

○ 성        명 :

○ 주민등록번호 :

○ 성        별 :  남,  여

성 명	관 계	연 령(성별)	직 업	비 고

2. 가족사항

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견

5. 추천의 세부내용

추천배경
위기상황
위기극복과정
위기극복 후 청소년의 변화

위와 같이 확인함

2010.   .    .

확인자 소속 :