별첨2.

지정기탁 대상자 확인서(현금)

◎ 지원 대상자 현황

번호	성명	주민등록 번호	수급 여부	생활실태	주소	연락처	은행/계좌번호/예금주	지원 금액	비고
1
2
3

◉ 수급여부 : 기초생활수급자, 특례수급자, 차상위계층, 기타(저소득가정)

위의 상기인은 지정기탁 대상자임을 확인합니다.

20   년     월     일

추천자성명 :              (인)(추천자의 서명날인 혹은                                                                                                   도장이 없는 경우 접수불가)

기  관  명 :

주      소 :

연  락  처 :