<붙임 1>

공 적 조 서

(1) 성명(기관명)			(한자, 원명)
(2) 생년월일									-		(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 등록기준지 (국적)							기재생략
(5) 주 소							기재생략
(6) 직 업							(7) 소 속
(8) 직 위							(9) 등급(직급, 계급)											(10) 근무기간
(11) 공적요지 (200자내외)							(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격				서울특별시장						(14) 추천순위					기재생략
조 사 자
(15) 소 속										(15) 직 위
(17) 직 급										(18) 성 명					(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2011년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

<붙임 2>

공 적 요 약 서

일련번호	소속	직급 (직위)	성명(한자) 생년월일	성별	재직기간	추천 훈격	공 적 개 요
					□결혼기간

□ 1인당 1매씩 개인별로 작성

<붙임 3>

현 지 확 인 서
1. 추천자 인적사항
	성 명		소 속
	주민등록번호		가정형태	ex)한부모가정
2. 공적내용에 대한 실사결과 3. 관계자 등 주변여론 4. 현지확인자 종합의견
위와 같이 확인함. 2011. . . 조사자 소속 : 직급 : 성명 : (인) 확인자 소속 : 직급 : 성명 : (인)

<붙임 4>(표창안)

제    호

표  창  패

성    명

생년월일

귀하의 가정은 평소 가족과 이웃에 대한 사랑을 적극

실천하였을 뿐만 아니라 밝고 건강한 가족문화 구현을 위하여 솔선수범함으로써 타의 모범이 되었기에    이 표창패를 드립니다.

2011년  5월  일

서울특별시장  오 세 훈