2021년 서울시 1인가구 상담멘토 시범사업

상담멘토링 우수수기 공모 참가신청서

접수번호	※ 기재금지
공모수기	공모 분야	□ 멘토 □ 멘티
	제 목
응모자 정보	성 명		생년월일
	주 소	(우편번호: )
	연락처 (휴대폰번호)
	E-mail
	이용 자치구센터
제출방법	E-mail	∘ 서울시건강가정지원센터 sfamilyc@hanmail.net ∘ 이메일 및 파일 제목: ‘이름_00구_2021 서울시 1인가구 상담멘토링 우수수기 공모 신청’ ∘ 문의: 교육·1인가구지원팀 070-7467-8185
제출서류	1. 우수수기 공모 참가신청서 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 3. 수기 원고 및 사진 1부 - 한글파일 제출, 맑은고딕 12, 줄 간격 160%, A4용지 3매 이내 - 활동사진 (1매, 수상 시 사진 노출 인물 모두 초상권 사용 동의서 제출 요망)
유의사항	○ 공모기간 내 접수한 수기에 한함 ○ 응모는 1인 1점 이내로 한정 ○ 2021년 서울시 1인가구 상담멘토 시범사업 참여자만 응모 가능 ○ 공모일정, 발표 및 시상 시기는 사정에 따라 변경될 수 있으며 심사 내용은 공개하지 않음 ○ 응모자의 잘못된 정보입력으로 인한 연락 누락, 부재 등의 경우, 수상 결정 후에도 수상 취소 및 시상내역(시상금 등) 추후 지급 불가 ○ 상품권 수령은 서울시건강가정지원센터 내방 또는 수령증 등 우편 교환 ○ 타인의 지적 재산권 침해 작품에 대한 법적 문제는 응모자가 일체 책임지며, 타 공모전 입상 작품은 응모 불가 ○ 당선작에 대한 저작권 및 특허권 등 일체의 권리는 서울시건강가정지원센터에 귀속 ○ 당선작은 비상업적 용도로만 사용되며, 서울시건강가정지원센터 홈페이지 및 수기집 배포, 온라인 콘텐츠 내용 등 각종 홍보활동 활용

개인정보 수집·이용 동의서

서울시건강가정지원센터에서는 수집한 개인정보, 고유식별정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 개인정보 수집 이용에 관한 사항

수집항목	필수사항
	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 이용 자치구센터, 사진, 수기 내용
이용목적	2021 서울시 1인가구지원사업 우수수기 공모 및 수기집 배포, 비상업적 용도의 각종 홍보자료 활용 등
보유 및 이용기간	2021. 12. 31.까지 보관 후 파기하되, 공모 당선자의 경우 5년간 보관 후 파기
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인 또는 법인 정보의 수집·이용에 관해 동의하지 않을 경우 서울시건강가정지원센터의 2021 서울시 1인가구 상담멘토 시범사업 우수수기 선정 시 제한이 있을 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 제3자 정보제공 동의

제공받는자	서울특별시, 한국건강가정진흥원, 여성가족부, 심사위원
제공하는 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 이용 자치구센터, 사진, 수기 내용
제공받는 자의 이용목적	공모 결과 선정, 선정 후 포상
보유 및 이용기간	2021. 11. ~ 12. ※ 공모당선자: 5년 보관
동의 거부 관리 및 불이익 내용	귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자 정보 제공에 동의하지 않는 경우 선정 시 제한될 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 수집·이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 2021 서울시 1인가구 상담멘토 시범사업 우수수기 공모사업 운영을 위해 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

이름 :                (서명)

서울특별시건강가정지원센터장 귀하

※ 동의여부 및 서명이 없는 경우 제출한 서류의 효력이 없으므로 [서명]란은 작성 후 스캔 또는 전자서명해주시기 바랍니다.

2021년 서울시 1인가구 상담멘토링 우수수기

제 목 :

※ 한글파일, 맑은고딕 12, 줄 간격 160%, A4용지 3매 이내 작성

※ 프로그램 이용(또는 활동) 계기, 참여 후 성장변화, 느낀 점 등에 대한 내용 중심

사 진

※ 활동사진 (1매, 수상 시 사진 등장 인물의 초상권 사용 동의서 제출)