별첨 1.

(주)STX 다문화가정 생계비지정기탁 대상자 추천서

대상자 인적사항	성 명					주민등록번호					출신국가
	주 소										연 락 처
수급여부	□ 수급자(의보1종) □ 수급자(의보2종) □ 차상위(특례1종) □ 차상위(특례2종) □ 기타저소득층
직계가족 현황	관계	성명		성별		연령	직업			학력	동거여부		비고(장애 및 소득현황)
	예)본인										O/X
											O/X
											O/X
											O/X
경제상황 (※ 해당사항 모두 표시)	소득현황	가구소득 계 : 원 ※수급자는 정보보조금을 포함하여 기입								1인당 월평균 소득액 : 원 (동거가족 전체소득÷동거가족 수)
	소득원	□근로소득( )원 □정부보조금( )원 □후원금( )원 □기타( )
	자산현황	계 : 원 □ 동산 : 원 /□ 부동산 : 원/ □ 금융재산(저축,사보험 등) : 원 /□ 기타자산(자동차 등) : 원
	부채	계 : 원
	주거현황	□ 자가 : (현시가 만원) □ 전세 : ( 만원) □ 월세 : (보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트 : (보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 : □ 기타 : ( )
추천사유	※ 지원 필요성에 대한 의견 (생활실태 및 추천사유 내용 구체적으로 서술)
타 후원내용	- 기타 기관으로부터 후원 및 지원내용 :
입금계좌번호	은행명				계좌번호							예금주		(관계: )

※ 생계지원 후, 이와 관련한 방송 출연 및 각종 출판물에 공개 유무를 답해주시기 바랍니다.(지원결정에는 영향을 주지 않습니다.)

□ TV방송가능 □라디오방송만 가능 □출판물 가능 □온라인상 가능 □모두 불가 □기타(           )

201  .     .     .

신청기관 :                                     (직인)

담당자 :               (인)          전화 :                   팩스 :

서울특별시 사회복지공동모금회장 귀하