프로그램 이용 신청서

(프로그램명: 서울가족학교 아동기 부모교실)

※ 아래 기재사항 중 *표는 필수기재사항입니다.

관계	*성 명	*성별	*생년월일	*휴대전화(연락처)	*이메일	주소(동까지)
본인		남 / 여
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		남 / 여
*가족구조	□ 1인가족 □ 부부가족 □ 부모+자녀가족 □ 한부모+자녀가족 □ 조부모+손자녀가족 □ 조부모+부부+자녀가족 □ 조부모+한부모+자녀가족 □ 그외친족가족 □ 비혈연가족(시설거주)
*가족특성	□ 다문화·외국인·유학생·북한이탈 □ 장애아가족 □ 군인가족 □ 교통사고피해가족 □ 북한이탈가족 □ 해당없음

개인정보 수집·이용 동의서

1) 수집·이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공 (2) 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 (3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자 정보	성명, 성별, 생년월일(주민등록상), 연락처, 주소, 이메일주소, 프로그램 시 진행사진 촬영
가족 정보	가족관계, 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 가족구조

3) 보유·이용 기간

(1) 문서 관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리: 준영구

4) 동의 거부 권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정·다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 가족 지원 서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

▢ 동의함            ▢ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 동의서

1) 제공 받는 자

지자체(서울시,광진구), 광진구건강가정·다문화가족지원센터, 서울시건강가정지원센터, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 광장종합사회복지관
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의 하십니까?	□예 □아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리 (2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사 (3) 건강가정·다문화가족지원센터 관리 -실적관리 및 홍보 -관할지역 센터 지원

3) 제공항목

신청자 정보	성명, 성별, 생년월일(주민등록상), 연락처, 주소, 이메일주소, 프로그램 시 진행사진 촬영

4) 제공받는 자의 보유·이용 기간

(1) 문서 관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리: 준영구

5) 동의 거부권리

위 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 광진구건강가정·다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제3자 제공동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 가족 지원 서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

▢ 동의함            ▢ 동의하지 않음

2020 년      월      일

이름:                  (서명)

광진구 건강가정·다문화가족지원센터 귀하

비대면 프로그램 참여 동의서

광진구 건강가정·다문화가족지원센터에서는 자치구 이용자를 대상으로 교육을 시행하고자

다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

￭ 촬영 내용	서울가족학교 아동기 부모교실
￭ 활용 목적	서울가족학교 아동기 부모교실

동의사항

1. 본인은 광진구 건강가정·다문화가족지원센터에서 주관하는 「서울가족학교 아동기 부모교실」 강의를 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.

2. 본인은 광진구 건강가정·다문화가족지원센터에서 진행하는 「서울가족학교 아동기 부모교실」 강의를 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육시 녹화 및 배포를 하지 않을 것이며, 추후 타인에 의한 불법적인 녹화, 상영, 배포에 대하여 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

3. 본인은 광진구 건강가정·다문화가족지원센터에서 진행하는 「서울가족학교 아동기 부모교실」 강의 시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 본인은 「개인정보보호법」 제 15조 제1항 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같은 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

1) 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처

2) 개인정보의 수집 이용목적: 실시간 영상물 촬영 동의 의사 표시 확인

3) 개인정보의 보유, 이용기간: 이용 및 보유기간은 교육 완료 시 플랫폼 로그아웃으로 자동 파기

□ 예                       □ 아니오

※ 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

2020 년      월       일

동의자 성명 :                      (인/서명)

광진구 건강가정·다문화가족지원센터장 귀하