[붙임1]

사회적 관계망 모임 지원 신청서(개인)

본인은 2024년 서울시 1인가구 사회적 관계망 모임 지원 사업에 참여하고자 신청합니다.

성 명			휴대전화
생년월일			성 별	□ 남성	□ 여성
가구유형	□ 1인가구	□ 예비 1인가구	주 활동지역
서울시 생활권 주소
	*서울시 생활권자 : 주민등록상 거주지 또는 직장 소재지가 서울시인 경우

※ 서울시 1인가구 사회적 관계망 모임 중복 지원 불가이므로 식별 확인을 위해 생년월일 활용

원하는 활동 *다중선택 가능	문학/독서 ( )		운동 ( )	공예 DIY ( )
	봉사 ( )		음악 ( )	여행 ( )
	전시/영화/연극 ( )		소셜다이닝 ( )
원하는 직책 (한가지 선택)	□ 동아리 대표		□ 영수증 관리 등 회계 담당
	□ 보고서 담당		□ 사진 담당
그룹 매칭 희망사항 (**참고용)	성별	□①혼성 □②동성 □③상관없음
	연령	□①또래 □②중‧장년 □③청년 □④상관없음
	활동 가능 시간대 *선호 시간대 모두 표시	□평일 오전/오후 □②평일 저녁 □③주말 오전 □④주말 오후 □⓹상관 없음
	기타

[그룹 매칭을 위한 희망조사] *최대한 고려하여 매칭 할 예정입니다.

신청 동기
그룹 활동을 통해 이루고 싶은 것

[붙임 2]_반드시 자필서명!!

개인정보제공 활용 동의서(개인)

마포구 1인가구지원센터에서는 1인가구 사회적 관계망 모임 지원에 있어 [개인정보보호법]에 의거하여 개인정보 수집, 이용에 관한 동의를 받고 있으며, 아래와 같은 목적으로 개인정보를 수집하여 처리하고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	[개인정보 및 고유 식별정보 수집 항목]
	1. 개인정보: 인적사항(성명, 생년월일, 주소, 전화번호)등 신청서·제출서류 기재사항
	[개인정보 및 고유 식별정보 이용 목적]
	1. 사업 목적 1인가구 지원사업 용도로만 사용 2. 사업 목적 외 사용 금지
개인정보 제 3자 동의	1. 본 사업 운영내용을 사업위탁기관 및 서울시 및 관련기관 보고 예정으로 개인정보 제3자 동의를 요청합니다. 2. 개인정보를 제공 받는 자 - 사업위탁기관: 마포구, 마포구가족센터 - 사업수탁기관: 서울시 3. 제공받는 개인정보의 이용범위 - 1인가구지원센터 사업 신청자 인적사항 일체 - 고유 식별정보
개인정보의 보유 및 이용기간	■ 개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간 - 사업위탁기관: 신청서 제출일로부터 5년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 5년 - 사업수탁기관: 신청서 제출일로부터 5년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 5년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 그에 따른 제약 사항	■ 개인정보 및 고유 식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다. ■ 단, 개인정보 및 고유 식별정보 미제공 시 1인가구 지원사업에 참여하실 수 없습니다.
1. 개인정보 수집 동의 □ 예 □ 아니요 2. 개인정보 제 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거, 상기 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 2024년 월 일 성 명: (인)