[개인] 사회적 관계망 모임 지원 신청서

본인은 2025년 서울시 1인가구 사회적 관계망 모임 지원 사업에 참여하고자 신청합니다.

성 명		성별
생년월일		연락처
서울생활권	□ 거주		□ 직장
주소

※ 서울시 1인가구 사회적 관계망 모임 중복 지원 불가이므로 식별 확인을 위해 생년월일 활용

※ 서울생활권 : 주민등록상 거주지가 서울이거나 직장 소재지가 서울인 경우

※ 주소의 경우 최소 구, 동까지 작성

※ 최종선정 시, 1인가구 및 서울시 생활권 확인을 위해 주민등론등본, 재직증명서 등 제출 필요

※ 아래 내용은 그룹 매칭을 위한 희망조사로 최대한 고려하여 매칭할 예정이오니, 성실히     답변 부탁드립니다.

활동 주제	① 운동				② 문화체험
	※ 운동 및 문화체험으로 활동예정이며, 둘 중 더 선호하는 활동주제 순으로 아래 작성!
	우선순위		1순위 ( ② )				2순위 ( ① )
원하는 직책	① 동아리 대표 (담당자 소통, 서류취합, 공지사항 공유 등)				② 영수증 관리 등 회계 담당 (실물 영수증, 물품 증빙 사진 등)
	③ 보고서 담당 (월별 활동보고서, 결과보고서 작성 등)				④ 밴드 게시물 작성 담당 (모임활동 후 밴드 게시물 작성)
	우선순위		1순위 ( ② )				2순위 ( ① )
그룹 매칭 희망 사항	활동 가능 시간대	① 평일 오전/오후				④ 주말 오후
		② 평일 저녁(18시 이후)				⑤ 주말 저녁(18시 이후)
		③ 주말 오전				⑥ 상관없음
	우선순위	1순위 ( ② )		2순위 ( ① )				3순위 ( )
	기타	일정조율이 불가한 요일/시간이나 모임활동 일정과 관련하여 참고할 사항 등 작성
신청 동기	신청하게 된 계기, 신청경로 등
활동을 통해 이루고 싶은 것	모임활동 시 무엇을 하고 싶은지, 모임활동에서 어떠한 역할 및 노력을 할 수 있는지, 본 사업이 끝난 후 모임원들과 어떠한 모습이면 좋겠는지 등

개인정보제공 활용 동의서

금천구 1인가구지원센터에서는 1인가구 사회적 관계망 모임 지원에 있어 [개인정보보호법]에 의거하여 개인정보 수집, 이용에 관한 동의를 받고 있으며, 아래와 같은 목적으로 개인정보를 수집하여 처리하고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	[개인정보 및 고유 식별정보 수집 항목]
	1. 개인정보: 인적사항(성명, 생년월일, 주소, 전화번호)등 신청서·제출서류 기재사항
	[개인정보 및 고유 식별정보 이용 목적]
	1. 사업 목적 1인가구 지원사업 용도로만 사용 2. 사업 목적 외 사용 금지
개인정보 제 3자 동의	1. 본 사업 운영내용을 사업위탁기관 및 서울시 및 관련기관 보고 예정으로 개인정보 제3자 동의를 요청합니다. 2. 개인정보를 제공 받는 자 - 사업위탁기관: 금천구, 금천구 1인가구지원센터 - 사업수탁기관: 서울시 3. 제공받는 개인정보의 이용범위 - 1인가구지원센터 사업 신청자 인적사항 일체 - 고유 식별정보
개인정보의 보유 및 이용기간	■ 개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간 - 사업위탁기관: 신청서 제출일로부터 3년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 3년 - 사업수탁기관: 신청서 제출일로부터 3년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 3년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 그에 따른 제약 사항	■ 개인정보 및 고유 식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다. ■ 단, 개인정보 및 고유 식별정보 미제공 시 1인가구 지원사업에 참여하실 수 없습니다.
1. 개인정보 수집 동의 □ 예 □ 아니요 2. 개인정보 제 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거, 상기 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 2025년 월 일 성 명: (인)

※ 내용 확인 후, 성명 기입 및 자필 서명하여 제출

초상권 사용 동의서

금천구 1인가구지원센터에서는 사회적관계망 지원 운영과 관련하여 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

동의사항

금천구 1인가구지원센터 프로그램의 운영과 홍보를 위해 사진·동영상 촬영 및 결과 제출 시 제공된 사진물은 프로그램 운영 기록과 향후 사업자료로 활용될 수 있습니다.

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② 사용형태 : 사회적관계망 지원 운영 중 촬영된 사진 또는 동영상 자료

③ 사용목적 : 금천구 1인가구지원센터 보고 및 홍보, 프로그램 결과자료집 제작

※ 사진 원본 및 편집 영상에 상용권 위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

□ 예                       □ 아니오

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2025년      월       일

동의자 성명 :                      (인/서명)

금천구 1인가구지원센터장 귀하

※ 내용 확인 후, 성명 기입 및 자필 서명하여 제출