붙임 1	멘티 지원서

멘티 지원서
이름				핸드폰번호
생년월일 (만나이)	00.00.00. (만 세)			성별	□①남 □②녀
주소	※ 주소의 경우 최소 구, 동까지 작성
직업/소속				멘토링 경험	□①무 □②유( 개월)
고민분야	□ 개인의 심리문제 □ 성격문제 □ 대인관계 □ 정신건강문제		□ 경제문제 □ 부모와의 갈등 □ 형제문제 □ 이성교제문제			□ 노인부양 및 간병 □ 종교 및 가치 문제 □ 기타( )
관심분야	□① 컴퓨터/게임 □④ 스포츠 □⑦ 홈인테리어 □⑩ 미술 □⑬ 기타( )		□② 패션/미용 □⑤ 영화/연극/공연 □⑧ 수공예 □⑪ 음악			□③ 요리 □⑥ 수집 □⑨ 여행 □⑫ 문학/독서
멘티 참여 경로	□① 주변 사람의 소개로 □② 신문 기사, 보도자료 등을 통해 □③ 건강가정지원센터 인터넷 블로그 및 카페 등에서 정보를 얻고 □④ 기타 ( )
멘토링 참여동기	※4줄 이상 구체적으로 작성해주세요. 멘토 및 멘티 매칭 시 참고합니다! ※1인가구로 생활하면서 어떤 어려움이나 필요를 느끼셨나요? 멘토링을 통해 어떤 변화, 활동 등을 기대하시는지 구체적으로 적어주세요. ※예: 이사 후 주변에 아는 사람이 없어 외로움을 느끼고 있어 멘토링을 통해 정기적으로 대화할 수 있는 관계를 만들고 싶습니다.
멘토링을 통해 얻고 싶은 것	※4줄 이상 구체적으로 작성해주세요. 멘토 및 멘티 매칭 시 참고합니다! ※멘토링 활동이 끝날 때쯤 어떤 변화가 생겼으면 좋겠는지 적어주세요. 생활습관, 마음상태, 대인관계 등 어떤 부분이든 괜찮습니다. ※예: 혼자 결정하기 어려운 일이 생겼을 때 편하게 이야기 나눌 수 있는 사람이 생겼으면 합니다.
1인가구 계기	□①자발적(본인이 원해서) □②비자발적(직장 등 특정 사유에 의해)
1인가구 기간	( )년 ( )개월
멘토링	방식	①오리엔테이션, 간담회 등 ②개인 멘토링 ③그룹 멘토링 ※보다 자세한 내용은 활동안내서 참고
	기타	※나의 멘토/멘티가 어떤 분이었으면 좋겠는지, 나는 어떤 멘티인지 등 멘토-멘티, 멘티-멘티 결연에 있어 참고할 수 있는 내용을 작성
개인정보보호를 위한 개인정보 수집･활용･제공 동의서 금천구 1인가구지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다. 개인정보 수집･이용목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 - 1인가구지원센터 실적 관리 및 홍보 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 문서관리 : 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기 - 통합정보시스템 관리 : 준영구 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 1인가구지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
본인은 1인가구 멘토링 프로그램 참여를 희망합니다. 2026. . . 신청자: (인)

붙임 2	멘티 서약서

멘티 서약서

멘토링 활동 멘티로서 다음과 같이 성실히 활동할 것을 서약합니다.

1. 멘티들을 위한 교육, 회의에 참여하겠습니다.

아래 일정은 모두 필수 참석입니다. 아래 일정을 확인하셨으면 □에 □ 표시해주세요.
□	멘티 오리엔테이션 참석 일정: 5월 14일(목) 18:30~20:00
□	멘토-멘티 오리엔테이션 참석 일정: 5월 21일(목) 18:30~20:00 (대면 진행)
□	멘티 간담회 참석 일정: 7월 중 목요일 18시 이후 진행 예정 (세부 일정 추후 안내)
□	활동공유회 참석 일정: 11월 19일(목) 18:30~20:30 (대면 진행)

2. 본인은 멘토와 매칭된 후 정해진 시간에 지속적으로 활동하는 것이 의무임을 항상 기억하고 철저히 지키겠습니다.

3. 멘토링 참여 사전·사후 검사에 성실하게 임하겠습니다.

4. 멘토와의 약속을 잘 지키겠습니다.

5. 멘토에게 열린 마음으로 다가가겠습니다.

6. 나는 멘토를 존중하겠습니다.

7. 멘토링과 관련 없는 사적인 부탁을 하지 않겠습니다.

8. 멘토링과 관련된 고민이 생겼을 경우 실무자와 먼저 상담하겠습니다.

9. 만일 멘토링 활동을 지속할 수 없게 될 경우 반드시 멘토와 실무자에게  알리겠습니다.

10. 당일 약속 취소(노쇼) 2회 이상 시 멘토링 활동을 중단하겠습니다.

11. 개인정보 변경 사항이 있을 경우 실무자에게 알리겠습니다.

나는 위 절차들을 준수하지 않을 경우

멘티의 자격을 상실할 수 있음에 동의합니다.

2026.  .  .

이름:                 (서명)

붙임 3	외로움, 사회적 고립, 우울 증상 진단지

서울시 1인가구 상담 멘토링 프로그램에 참여해주셔서 감사합니다.

응답하신 내용은 상담멘토링 사업효과성 분석 목적 이외에 사용되지 않으며 절대 비밀이 보장됩니다.

본 설문지는 참여자의 일반사항을 포함하여 약 15분 정도 소요될 예정입니다.
힘드시더라도 반드시 모든 문항에 대하여 빠짐없이 솔직하게 응답해 주시기 바랍니다

▣ 외로움

1. 다음의 문항에 대하여 현재 귀하께서 느끼시는 것과 일치하는 정도를 선택해 주십시오.
1-1. 나는 주변 사람들과 잘 통한다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-2. 나는 사람들과의 교제가 부족하다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-3. 나는 도움을 청할 사람이 아무도 없다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-4. 나는 혼자라고 느낀다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-5. 나는 친구들 모임에 속해 있다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-6. 나는 주위 사람들과 비슷한 점이 많다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-7. 나는 더 이상 아무하고도 가깝지 않다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-8. 나는 관심사와 의견이 주변사람과 나누어지지 않는다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-9. 나는 적극적이고 호의적이다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-10. 나는 사람들과 가깝다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-11. 나는 혼자 남겨진 것 같다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-12. 다른 사람들과의 관계는 의미 없다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-13. 나를 진정으로 아는 사람이 아무도 없다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-14. 나는 다른 사람들로부터 고립되어 있다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-15. 나는 원할 때에 함께 있어줄 사람을 찾을 수 있다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-16. 나를 진정으로 이해해 주는 사람들이 있다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-17. 나는 수줍음을 잘 탄다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-18. 주위 사람들은 나와 진정으로 함께 있지 않고 그저 주위에 있다.	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-19. 나와 얘기할 수 있는 사람들이 주변에 있다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다
1-20. 나는 도움을 청할 수 있는 사람들이 있다.*	① 전혀 그렇지 않다	② 별로 그렇지 않다	③ 가끔 그런 편이다	④ 항상 그렇다

▣ 사회적 고립

귀하는 다음과 같은 상황이 발생했을 때 도움을 받을 수 있는 사람(가족, 친척, 친구, 직장동료, 이웃 등)이 있으십니까?

2-1. 낙심하거나 우울해서 이야기 상대가 필요할 때	① 있다	② 없다
2-2. 몸이 아파 도움이 필요할 때	① 있다	② 없다
2-3. 갑자기 많은 돈을 빌려야 할 때	① 있다	② 없다

▣ 우울 증상

3. 지난 2주일 동안 당신은 다음의 문제들로 인해서 얼마나 자주 방해를 받았습니까?
3-1. 일 또는 여가활동을 하는데 흥미나 즐거움을 느끼지 못한다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다
3-2. 기분이 가라앉거나, 우울하거나, 희망이 없다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다
3-3. 잠이 들거나 계속 잠을 자는 것이 어렵다. 또는 잠을 너무 많이 잔다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다
3-4. 피곤하다고 느끼거나 기운이 없다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다
3-5. 입맛이 없거나 과식한다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다
3-6. 자신을 부정적으로 본다. 또는 자신이 실패자라고 느끼거나, 자신 또는 가족을 실망시킨다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다
3-7. 신문을 읽거나 TV 보는 것과 같은 일에 집중하는 것이 어렵다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다
3-8. 다른 사람들이 주목할 정도로 너무 느리게 움직이거나 말한다. 또는 반대로 평상시보다 많이 움직여서, 너무 안절부절 못하거나 들떠 있다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다
3-9. 자신이 죽는 것이 더 낫다고 생각하거나 어떤 식으로든 자신을 해칠 것이라고 생각한다.	① 전혀 방해받지 않았다	② 며칠동안 방해 받았다	③ 7일 이상 방해 받았다	④ 거의 매일 방해 받았다