「서울시 1인가구 상담멘토링 프로그램」 멘토 지원서 동대문구가족센터
이름/연락처	김○○	010-0000-0000		E-mail 주소	ddmfc@daum.net
생년월일 (나이)	00.00.00. ( 00 세)			성별	□①남 □②녀
주소	서울시 동대문구 ~			주 활동지역
직업/소속				최종학력
상담 관련 경력	□①무 □②유( 개월)			멘토링 경력	□①무 □②유( 개월)
멘토 참여 경로	□① 주변 사람의 소개로 □② 신문기사, 보도자료 등을 통해 □③ 건강가정지원센터 인터넷 블로그 및 카페 등에서 정보를 얻고 □④ 기타 ( )
활동 희망 시간대	1순위( ) 2순위( ) 3순위( ) ① 평일 오전 ② 평일 오후 ③ 평일 저녁 ④ 토요일 오전 ⑤ 토요일 오후 ⑥ 상관없음(멘티 희망 일시에 맞춰 진행) *평일 희망 시 희망 요일( )
상담멘토링 활동 내용	- 1:1 개인 상담멘토링(멘티 1인당 15시간) 1:多 그룹 상담멘토링(집단상담, 예술-독서 치료, 취미활동 등 관계망 형성) *그룹 상담멘토링 활동 내용( )
지원동기 및 활동포부
멘토 및 상담 관련 경험	상담 경력 관련 구체적 사례 수와 함께 상세히 기술 요망 (내담자의 개인정보 제외)
구분	년 월 일		자격 및 면허			발행처
상담 관련 자격증	00.00.00.
기타 가족센터 관련 자격증 (건강가정사, 사회복지사 등)

동대문구건강가정·다문화가족지원센터

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동대문구가족센터

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동대문구가족센터는 비대면 프로그램 참여 희망자를 대상으로 교육 등을 시행하고자 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

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2. 본인은 동대문구가족센터에서 진행하는 멘토링 및 교육을 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육 참여 시 녹화 및 배포를 하지 않겠습니다.

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*본 사업은 우수사업으로 채택되어 사례집·책자 등으로 발간될 경우 사진 등이 활용될 수 있습니다.

5. 사진 및 영상 촬영과 활용 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

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본인은 1인가구 상담멘토링 프로그램 참여를 희망합니다.

2022.    .    .

지원자:             (인)