2025년 도봉구 1인가구 안심홈세트 지원 신청서

이름			성별		□ 남 □ 여
연락처			생년월일
이메일 주소
주소
주거형태	□ 단독 1인가구 □ 한부모 □ 자립준비청년 □ 수급자
	□ 단독주택 □ 다세대/대가구/연립주택 □ 아파트·오피스텔 □ 기타( )
	□ 자가 □ 전세 □ 월세 (전·월세 대상자 보증금 : __________만원)
설치방법	□ 직접 설치 □ 업체 설치 ( ※ 자부담 50,000원 발생 )
중복 지원 이력	□ 신규 지원 □ 중복 지원			** 중복 지원이란? - 2024~2024년 도봉구청 청년미래과 ‘생활안전키트’ 수혜자 - 2024년 도봉구가족센터 1인가구지원팀 ‘안심장비 물품’ 수혜자 ※ 위에 내용 해당 시, 선정심의 후 차순위 될 수 있습니다.
안심홈세트 품목 (총 3종) ※ 무선인터넷(wi-fi) 설치 필수	스마트초인종	가정용 CCTV				현관문 안전장치
제출서류	[공통] ① 신청서·확약서·개인정보동의서 1부 ② 주민등록등본 1부 ※ 1개월 이내 발행본 제출(주소 변동사항 1년 이내 및 주민번호 뒷자리 비공개) ③ 임대차계약서 1부 ※ 주민등록등본 주소지와 동일 필수
	[해당] ① 수급자증명서 1부 ② 보호종료 확인서 1부 ③ 한부모 증명서 1부
비고	￭ 직접 설치를 우선으로 하며, 업체 설치 필요 시 자부담 50,000원이 발생합니다. ￭ 제출 서류 심사 후 최종 선정 시 개별 연락드리며, 시공 일정(업체 설치)은 협의하여 결정합니다. ￭ 최종 선정이 되어도 설치 조건 및 기존 장비와의 호환성 등에 따라 선택한 물품 일부 혹은 전체의 설치가 어려울 수 있습니다. ￭ 제품 설치 등을 위한 현관문 개방 협조가 필요하여, 반드시 신청자 본인이 집에 있어야 합니다. ￭ 안심홈세트 지원 내용 확인을 위하여 시공 부분에 한해 전후 사진을 촬영합니다. ￭ 시공 후 서비스 이용 경험 및 A/S를 목적으로 사후 만족도 조사를 협조 바랍니다. ￭ 서류 및 주거 상황이 실제와 다르거나 선정 직후 변경될 시 선정이 취소될 수 있습니다. ￭ 신청서 메일 제출 시, 개인 범죄 피해 이력 작성에 따라 내부 논의를 통해 기타 점수 부과될 수 있습니다. ￭ 본 사업에서 제공하는 모든 물품에 대한 사후관리 및 유지보수에 대한 비용은 본인부담입니다.

금전적 이익 목적 지원물품 재판매 방지 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 ｢도봉구 1인가구 안심홈세트 지원｣ 사업과 관련하여 지원받은 물품을 금전적 이익을 목적으로 판매하지 않을 것임을 확약합니다.

② ｢도봉구 1인가구 안심홈세트 지원｣은 주거환경이 취약한 1인가구 등의 주거침임 범죄 예방을 위한 사업으로 만약, 지원 받은 물품을 본인이 직접 사용하지 않고 타인에게 재판매하거나 유‧무상으로 양도하는 등 1인가구 안심홈세트 지원 목적에 어긋나게 활용할 경우, 지원물품 즉각 회수 또는 해당 지원물품 가액에 상응하는 비용이 징구되는 것에 동의하며 이를 확약합니다.

모두 확인하였습니다. □ 예 □ 아니오

서명 반드시 기재

2025년      월     일     신청인       (서명)

안심홈세트 지원에 따른 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

[개인정보 수집‧이용에 대한 동의]

￭ 수집 및 이용 목적	· 도봉구 1인가구 안심홈세트 지원 및 서비스 이용에 따른 개인식별
￭ 수집 항목	· 성명, 연락처, 생년월일, 주소 등
￭ 보유 및 이용 기간	· 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. · 보존기간 : 3년 · 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 ｢공공기록물 관리에 관한 법률 시행령｣ 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

￭ 제공받는 자	· 지자체(도봉구), 서울시, 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원), 물품 제공 업체 (네오브릿지㈜)
￭ 개인정보 이용 목적	· 개인식별 및 서비스 이력관리, 물품 설치 방문, 사업 만족도 조사
￭ 제공하는 개인정보 항목	· 성명, 연락처, 생년월일, 주소 등
￭ 제공받는 자의 보유 및 이용기간	· 문서관리는 해당 서비스 지원기간동안 보관 및 서비스 종료 후 개인정보 처리 방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는
해당 기관을 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 다만, 미 동의시 사업 선정에 불이익이 있을 수 있습니다.

￭ 안내문의 지원 기준, 설치 및 사후 만족도 조사를 위한 개인정보 수집·이용 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 해당 내용에 동의합니다.	□동의 □미동의
￭ 제출서류 기재내용에 허위사실이 있는 경우 선정이 취소될 수 있습니다.	□동의 □미동의
￭ 최종 선정자가 되더라도 설치 조건 및 기존 장비와의 호환성, 기타 현장 사정 등의 불가피한 이유로 선택한 물품 일부 혹은 전체의 설치가 불가할 수 있음을 이해하였습니다.	□동의 □미동의
￭ 설치 후 관리에 따르는 비용은 자부담임을 이해하였으며, 해당 내용에 동의합니다.	□동의 □미동의

위와 같이 도봉구 1인가구 안심홈세트 지원을 신청합니다.

2025년      월     일

서명 반드시 기재

신청인   성 명 :                 (서명)

도봉구청, 도봉구가족센터(도봉구1인가구지원센터) 귀하