2025년 도봉구 스토킹 범죄 피해예방 긴급지원 신청서

이름			성별		□ 남 □ 여
연락처			생년월일
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주거형태	□ 단독 1인가구 □ 기타
	□ 단독주택 □ 다세대/대가구/연립주택 □ 아파트·오피스텔 □ 기타( )
설치 방법	<1> 음성인식 무선 비상벨은 업체 설치 필수 물품으로, 시공 일정은 업체와 협의가 필요합니다. <2> 스마트초인종 · 가정용 CCTV · 현관문 안전장치는 직접 설치를 우선으로 하되, 원할 시 업체 설치 가능합니다.
스토킹 범죄 피해예방 긴급지원 품목 (총 4종) ※ 무선인터넷(wi-fi) 설치 필수	스마트초인종	가정용 CCTV		현관문 안전장치		음성인식 무선 비상벨
제출서류	① 신청서·확약서·개인정보동의서 1부
비고	￭ 스마트초인종·가정용 CCTV·현관문 안전장치 설치 필요 시, 업체와 협의가 필요합니다. ￭ 물품 수령 후, 타 자치구 이사 계획이 있을 시에 도봉경찰서에 사전 전달이 필수입니다. ￭ 제출 서류 심사 후 최종 선정 시 개별 연락드리며, 시공 일정(방문안내)은 협의하여 결정합니다. ￭ 최종 선정이 되어도 설치 조건 및 기존 장비와의 호환성 등에 따라 선택한 물품 일부 혹은 전체의 설치가 어려울 수 있습니다. ￭ 제품 설치 등을 위한 현관문 개방 협조가 필요하여, 반드시 신청자 본인이 집에 있어야 합니다. ￭ 스토킹 범죄 피해예방 긴급지원 확인을 위하여 시공 부분에 한해 전후 사진을 촬영합니다. ￭ 시공 후 서비스 이용 경험 및 A/S를 목적으로 사후 만족도 조사를 협조 바랍니다. ￭ 서류 및 주거 상황이 실제와 다르거나 선정 직후 변경될 시 선정이 취소될 수 있습니다.
금전적 이익 목적 지원물품 재판매 방지 관련 확약서
① 아래 확약인은 「도봉구 스토킹 범죄 피해예방 긴급지원」 사업과 관련하여 지원받은 물품을 금전적 이익을 목적으로 판매하지 않을 것임을 확약합니다. ② 「도봉구 스토킹 범죄 피해예방 긴급지원」은 주거환경이 취약한 1인가구 등의 주거침입 범죄 예방을 위한 사업으로 만약, 지원 받은 물품을 본인이 직접 사용하지 않고 타인에게 재판매하거나 유·무상으로 양도하는 등 1인가구 안심홈세트 지원 목적에 어긋나게 활용할 경우, 지원물품 즉각 호수 또는 해당 지원물품 가액에 상응하는 비용이 징구되는 것에 동의하며 이를 확약합니다. 모두 확인하였습니다. □ 예 □ 아니오 서명 반드시 기재 2025년 월 일 신청인 (서명)

스토킹 범죄 피해예방 긴급지원에 따른 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

[개인정보 수집·이용에 대한 동의]

￭ 수집 및 이용 목적	· 도봉구 스토킹 범죄 피해예방 긴급지원 및 서비스 이용에 따른 개인식별
￭ 수집 항목	· 성명, 연락처, 생년월일, 주소 등
￭ 보유 및 이용 기간	· 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. · 보존기간 : 3년 · 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

￭ 제공받는 자	· 지자체(도봉구), 서울시, 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원), 물품 제공 업체(네오브릿지㈜)
￭ 개인정보 이용 목적	· 개인식별 및 서비스 이력관리, 물품 설치 방문, 사업 만족도 조사
￭ 제공하는 개인정보 항목	· 성명, 연락처, 생년월일, 주소 등
￭ 제공받는 자의 보유 및 이용기간	· 문서관리는 해당서비스 지원기간동안 보관 및 서비스 종료 후 개인정보 처리 방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 해당 기관을 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 다만, 미 동의시 사업 선정에 불이익이 있을 수 있습니다.

￭ 안내문의 지원 기준, 설치 및 사후 만족도 조사를 위한 개인정보 수집·이용 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 해당 내용에 동의합니다.	□동의 □미동의
￭ 제출서류 개지내용에 허위사실이 있는 경우 선정이 취소될 수 있습니다.	□동의 □미동의
￭ 최종 선정자가 되더라도 설치 조건 및 기존 장비와의 호환성, 기타 현장 사정 등의 불가피한 이유로 선택한 물품 일부 혹은 전체의 설치가 불가할 수 있음을 이해하였습니다.	□동의 □미동의
￭ 설치 후 관리에 따르는 비용은 자부담임을 이해하였으며, 해당 내용에 동의합니다.	□동의 □미동의

위와 같이 도봉구 스토킹 범죄 피해예방 긴급지원을 신청합니다.

2025년        월         일

서명 반드시 기재

신청인     성 명 :                 (서명)

도봉구청, 도봉구가족센터(도봉구1인가구지원센터), 도봉경찰서 귀하