서식 3	1인가구 동아리 지원사업 신청서

1인가구 동아리 지원 신청서

신청 모임 현황	모 임 명			참여인원	명
	대표자	성 명		성 별	⃞ 남 ⃞ 여
		전화번호		E-mail
		주 소	(우편번호 : )
사업 개요	사 업 명
	사업기간			총 회기수	회기
	사업목적
	사업유형		⃞ 가족관계 상담 ⃞ 가족관계 교육․문화 ⃞ 일상생활 상담 ⃞ 일상생활 교육․문화 ⃞ 기타 활동 ( )
	사업내용 (요약)
지원금 신청	신청예산		원
	은행명/계좌명			예금주
첨부 서류	1. 1인가구 동아리 지원 신청서 1부 2. 1인가구 동아리 사업계획서 1부 3. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부(참여자 모두 서명날인) 4. 대표자 통장 사본 1부
위와 같이 ‘2020년 1인가구 동아리 지원사업’을 신청합니다. 2020년 월 일 대표자 : (인) 서초구 건강가정·다문화가족지원센터 귀하

서식 4	1인가구 동아리 사업계획서

1인가구 동아리 사업계획서

대표자 이름		대표자 연락처
대표자 E-mail

기본사항

1) 동아리명 :

2) 구성 시기 :

3) 활동 경력 :

4) 모임 인원 :

2. 동아리의 목적 및 목표

1) 사업명 :

2) 목적 : 모임을 통해 이루고 싶은 것은?

○

3) 목표 : 이루기 위해 할 수 있는 활동은?

○

○

○

3. 세부운영계획

1) 활동 기간 : 2020년    월 ~     월

2) 활동 계획

연번	활동일	모임 내용 (활동내용 및 수행방법)	참여 인원	장 소
1	0.00.(요일)
2
3
4
5
6
7
8

3) 평가 계획

○

○

○

4) 추진일정 (칸에 색칠해 주세요~)

사업 내용	주요 일정 (1월~12월)
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

4. 세부운영계획

1) 예산 구성

신 청 액	원

2) 활동 예산서

예산 항목	금 액	산 출 내 역	비고
총 계	원
○○비	원	0명×0원×0회=00,000원
	원
	원
	원

5. 참가자 명단 및 업무분장

연번	성 명	생년월일	직업 (소속)	주 소	연락처	동아리 담당업무
1
2
3
4
5
6
7
8

서식 5	1인가구 동아리 활동 보고서

1인가구 동아리 활동 보고서

사업명
동아리명		작성자
활동 일시	2020년 월 일( 요일) 00:00 ~ 00:00		회차		회
장 소			참석 인원		명
참석자명
활동 내용
활동 사진 (필수)
평가 및 건의사항

서식 6	1인가구 동아리 활동 최종 결과보고서

1인가구 동아리 활동 최종 결과보고서

사 업 명
동아리명
활동기간	2020년 월 ~ 월	해당 자치구	서초구
사업비	원

위와 같이 2020년 1인가구 동아리 활동 최종결과를 보고합니다.

2020년     월     일

대표자 :               (인)

1. 기본사항

동아리명
구성 시기	년 월	모임 인원	명
대표자 명		연락처

2. 사업진행 내용

사업명
사업기간	2020년 월 ~ 월				해당 자치구	서초구
총 모임수					참석자수 (연인원)	명
사업 예산	예산 계획(A)		최종 집행액(B)		잔액(A-B)	집행율 (B/A×100)
	원		원		원	원
사업 일정 및 내용	연번	일 시		내 용			참여자 수
	1
	2
	3
	4
	5

3. 자체 실행 평가

1) 목적 달성 정도

2) 목표 달성 정도

3) 사업 성과 (보람된 일)

4) 사업 진행 시 어려웠거나 아쉬운 점

5) 향후 계획

4. 사업비 정산

1) 사업예산 집행표

사업 예산	예산 계획(A)	최종 집행액(B)	잔액(A-B)	집행율 (B/A×100)
	원	원	원	원

2) 항목별 정산 결과

예산 비목		예산 금액	집행 금액	집행 잔액
비목	하위비목	보조금	보조금	보조금
사업비	① 소모성물품구입비	원	원	원
	② 강사비	원	원	원
	③ 교육비	원	원	원
	④ 대관비	원	원	원
	⑤ 재료비	원	원	원
	⑥	원	원	원
	⑦	원	원	원
합 계		원	원	원

3) 예산 지출 합계표

연번	사용일자 (통장거래일)	집행 구분	사용처 (입금대상)	항목	적 요 (사용목적 및 산출내역 등)	집행액 (원)	비고
1	19.01.01	체크카드	콘체○○	세부사업1 (식비)	○ 내용: 어떠한 일로 식사를 했다는 내용 ○ 산출내역: 8,000원×10명 = 80,000원 ○ 참석자: 10명(홍길동 외 9명) ○ 구비된 증빙자료: 어떠한 일을 했는지에 대한 자료 (영수증과 함께, 회의록 or 발표자료 or 방명록 or 사진 등. 최종 제출시에 제출하셔야 합니다.)	80,000
2	19.02.01	계좌이체	홍길동	대표간사활동비	○ 내용: 어떠한 일로 활동을 했다는 내용 ○ 산출내역: 10,000원×10시간×1명 = 100,000원 ○ 수령자: 홍길동(대표제안자) ○ 활동일자: ~	100,000
3
4
5
6
7
8
9
합 계

4) 예산 집행내역의 근거자료

(영수증빙자료는 예산 지출 합계표에 기록한 순서대로 붙임)

일 시
항 목
집행금액
영수증 (반드시 클립으로 고정)

서식 9	개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

서초구 건강가정·다문화가족 지원센터에서는 1인가구 동아리 활동 지원에 있어 [개인정보보호법]에 의거하여 개인정보 수집, 이용에 관한 동의를 받고 있으며, 아래와 같은 목적으로 개인정보를 수집하여 처리하고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	[개인정보 및 고유 식별정보 수집 항목]
	1. 개인정보 - 인적사항(성명, 생년월일, 직업(소속), 주소, 전화번호)등 신청서·제출서류 기재사항 2. 고유 식별정보 : 본 사업 운영관련 수집계획 없음(해당없음)
	[개인정보 및 고유 식별정보 이용 목적]
	1. 사업 목적 1인가구 지원사업 용도로만 사용 2. 사업 목적 외 사용 금지
개인정보 제3자 동의	1. 본 사업 운영내용을 사업위탁기관 및 서울시 관련기관 보고 예정으로 개인정보 제3자 동의를 요청합니다. 2. 개인정보를 제공 받는 자 - 사업위탁기관 : 서초구청, 서울특별시건강가정지원센터, 서울시청 3. 제공받는 개인정보의 이용범위 - 1인가구 지원센터 사업 신청자 인적사항 일체 ※고유 식별정보 해당없음
개인정보의 보유 및 이용기간	■ 개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간 - 사업위탁기관 : 신청서 제출일로부터 5년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 5년 - 사업수탁기관 : 신청서 제출일로부터 5년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 5년
개인정보 제공 동의 거부권리및 그에 따른 제약 사항	■ 개인정보 및 고유 식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다. ■ 단, 개인정보 및 고유 식별정보 미제공시 1인가구 지원사업에 참여하실 수 없습니다.
1. 개인정보 수집 동의 □ 예 □ 아니요 2. 개인정보 제 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거, 상기 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 2020년 월 일
동아리명 :		대표자 : (인 / 서명)
팀 원 : (인 / 서명)		팀 원 : (인 / 서명)
팀 원 : (인 / 서명)		팀 원 : (인 / 서명)
팀 원 : (인 / 서명)		팀 원 : (인 / 서명)