참가 신청서 및 개인정보 제공 및 활용 동의서 (비대면)

참여 프로그램	나나랜드 Live on 1~3 회기
성 명		성별	☐ 남 ☐ 여	생년월일
연락처		이메일	@
주 소
가구 유형	□ 단독 1인가구(이혼, 사별, 비혼단독) □ 동거 1인가구(원가족 외 친구 등과 동거) □ 분거 1인가구(결혼 후 분리거주) □ 예비 1인가구(향후 2년 내에 1인가구 계획)
키트 수령 시간	□ 6월 9일 10시~12시 □ 6월 9일 15~18시 □ 6월 10일 10~12시 □ 6월 10일 15시~18시 □ 6월 11일 10~12시 □ 6월 11일 15~18시 □ 기타 ( ) ※ 센터로 방문 가능한 시간을 체크해주세요.(방문이 어려울 시 택배 가능)
개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 강서구건강가정·다문화가족지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다. 개인정보 수집·이용목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 – 1인가구지원센터 실적 관리 및 홍보 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 문서관리: 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기 - 통합정보시스템 관리: 준영구 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다. 위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오
비대면 프로그램 참여 동의서 강서구건강가정·다문화가족지원센터에서는 비대면 프로그램 참여 희망자를 대상으로 교육을 시행하고자 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다. 1. 본인은 강서구건강가정·다문화가족지원센터에서 주관하는 『나나랜드 Live on』 강의를 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다. 2. 본인은 강서구건강가정·다문화가족지원센터지원센터에서 진행하는 『나나랜드 Live on』 강의를 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육 참여 시 녹화 및 배포를 하지 않겠습니다. 3. 본인은 강서구건강가정·다문화가족지원센터지원센터에서 진행하는 『나나랜드 Live on』 강의 시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다. 4. 촬영된 사진 및 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됩니다. 5. 사진 및 영상 촬영과 활용 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다. 위 내용을 숙지하였으며, 사진 및 영상 촬영과 활용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오
위와 같이 1인가구 프로그램에 참가를 신청 합니다. 2021년 월 일 신청인: (서명) 강서구건강가정·다문화가족지원센터장 귀하