비대면 프로그램 참여 동의서

강서구 건강가정·다문화가족지원센터에서는 자치구 이용자를 대상으로 프로그램을 시행하고자 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

￭ 촬영 내용	나를 돌아봐 – 1회기 감정코칭강의 2회기 독서모임
￭ 활용 목적	1인 가구 대상 비대면 실시간 쌍방향 프로그램 실시

동의사항

1. 본인은 강서구 건강가정·다문화가족지원센터에서 주관하는 『나를 돌아봐』 프로그램을 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.

2. 본인은 강서구 건강가정·다문화가족지원센터에서 진행하는 『나를 돌아봐』 프로그램을 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육시 녹화 및 배포를 하지 않을 것이며, 추후 타인에 의한 불법적인 녹화, 상영, 배포에 대하여 강서구 건강가정·다문화가족지원센터에 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

3. 본인은 강서구 건강가정·다문화가족지원센터에서 진행하는 『나를 돌아봐』 프로그램 시 배부한 재료 취득 후 프로그램에 참여하지 않거나, 프로그램 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 본인은 「개인정보보호법」 제 15조 제1항 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같은 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

1) 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처

2) 개인정보의 수집 이용목적: 실시간 영상물 촬영 동의 의사 표시 확인

3) 개인정보의 보유, 이용기간: 이용 및 보유기간은 교육 완료 시 플랫폼 로그아웃으로 자동 파기

□ 예                       □ 아니오

※ 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

2020년      월       일

동의자 성명 :                      (인/서명)

강서구 건강가정·다문화가족지원센터장 귀하