[2017년 1인 가구 프로젝트 – 솔로 NOT 홀로] 신청서

이    름

서비스  이용

□신규  □기존(              )

생년월일

휴   대   폰

주    소

참여경위

□홍보물  □인터넷  □이용자 권유  □주변 권유  □기타(                 )

1인 거주

사    유

□독립    □학교    □직장    □기타(                                  )

건강가정지원센터/다문화가족지원센터 개인정보 수집∙이용 동의서

개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집∙이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호) 등

○ 가족정보 – 가족관계, 성명, 성별, 생년월일 등

3) 보유∙이용 기간

○ 문서 관리 : 수집일로부터 1년 이후 신청서 파기

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정지원센터 및 다문화가족지원센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 가족관계

4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

3. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및

서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

2017.       .       .

이름 :                     (서명)

금천구 건강가정지원센터 귀하