2018 은평구건강가정·다문화가족지원센터 부부 집단상담

“우리 부부 사랑의 온도” 참가신청서

신청인	성명(남편)		생년월일			연락처
	성명(아내)		생년월일
	주 소
	E-mail
	결혼 년수			자녀 유무, 나이
	집단상담 경험	( O , X ) *상담내용 :
신청 동기 및 주요 갈등
프로그램을 통해 바라는 점
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위의 프로그램의 모든 일정을 성실히 참여할 것을 서약하며, 부부가 함께 참여하는 것을 동의하였으므로 참가를 신청합니다. 2018. . . 신청인: (서명) 은평구건강가정·다문화가족지원센터 귀하

※ 전자서명 및 자필(스캔 및 사진첨부 가능) 서명 후 제출