광진구건강가정·다문화가족지원센터 프로그램 이용 신청서

관계

성  명

성별

생년월일

직장명

휴대전화(연락처)

*주소 또는 이메일

여자친구

남 / 여

남자친구

남 / 여

교제기간

년        개월

결혼예정일

년   월   일

신청경로

□ 홍보물   □ 보도자료   □ 인터넷카페   □ 주변권유   □ 기타(              )

신청 프로그램

2019 예비부부교실  1기(  ○  ), 2기(      )

예치금반환계좌

본 센터에서는 서울가족학교 예비부부교실 프로그램 신청자에게 예치금 커플당 2만원(인당 1만원)을 받고 있습니다. 교육을 수료하신 분들께는 아래에 적어주신 계좌로 100%환불 조치되고, 교육을 수료하지 못할 경우 예치금은 반환하지 않습니다. 교육참여 책임감 부여 및 중도 탈락 예방을 위함이니 양해 부탁드립니다.

은행	계좌번호	예금주

건강가정·다문화가족지원센터

개인정보 수집·이용 동의서

1) 수집·이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공 (2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 (3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자 정보	성명, 성별, 생년월일(주민등록상), 주소, 연락처, 직장명, 계좌번호, 프로그램 시 진행사진 촬영
커플정보	교제기간, 결혼예정일, 신청경로, 예치금반환계좌번호

3) 보유·이용 기간

(1) 문서 관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리: 준영구

4) 동의 거부 권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

예 (     )             아니오(      )

건강가정·다문화가족지원센터

개인정보 제3자 제공 동의서

1) 제공받는 자

지자체(서울시,광진구),서울시건강가정지원센터,여성가족부,한국건강가정진흥원 인구보건복지협회, 광진구보건소
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의 하십니까?	□예 □아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리 (2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사 (3) 건강가정지원센터 관리 -실적관리 및 홍보 -관할지역 센터 지원

3) 제공항목

신청자 정보	성명, 성별, 생년월일(주민등록상), 주소, 연락처, 직장명, 계좌번호, 프로그램 시 진행사진 촬영
커플정보	교제기간, 결혼예정일, 신청경로, 예치금반환계좌번호

4) 제공받는 자의 보유·이용 기간

(1) 문서 관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리: 준영구

5) 동의 거부권리

위 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 광진구건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제3자 제공동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

예 (     )             아니오(      )

2019년    월     일

남자친구 이름:                  (서명)    / 여자친구 이름:               (서명)

광진구건강가정·다문화가족지원센터 귀하