종로구 여성1인가구 안심홈지원사업

여성안심홈세트 지원 신청서

신청자 정보

이름

성별

□ 남

□ 여

연 락 처

생년월일

주소(도로명)

가구 형태

□ 1인가구

□ 법정 한부모가구

□ 기타

주거 형태

□ 단독주택

□ 다세대/다가구/연립주택

□ 복합용도주택(오피스텔, 상가)

□ 기타(                        )

계약 형태

(임대계약서 내 정보)

□ 전세

(보증금:                      )

□ 월세

(보증금:                    )

(월세액:                    )

확인 사항(해당사항에 체크)

신청 물품

(선택 가능)

스마트 모션 센서

□ 신청

휴대용

긴급벨

□ 신청

창문보조

잠금장치

□ 1개

□ 2개

수령 방법

(택 1)

□ 센터 방문 수령

□ 착불 택배

※ 운영시간(평일 9:00~18:00) 내 방문

- 점심시간(12:00~13:00), 주말 불가능

- 저녁시간(18시 이후) 방문을 원하는 경우 사전 문의 필수

※ 우체국 발송 예정

- 신청자 자부담

- 우체국 운송비 기준에 따라 비용 상이

제출 서류

□ 신청서

□ 신분증 사본

□ 주민등록등본(6개월 이내 발급)

□ 임대차계약서

□ (해당자) 한부모가족 증명서

여성안심홈세트 신청에 따른 개인정보수집‧이용 및 제공 동의

【개인정보 수집‧이용 내역】

○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다.

개인정보항목	이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 주거형태, 주거계약형태, 가구형태

○ 개인정보 수집‧이용 목적: 여성안심홈세트 지원, 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리

○ 보유 및 이용기간 : 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

보존기간	3년
보존사유	소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요

【개인정보 제3자 제공 내역】

○ 제공받는 기관: 우체국

○ 개인정보 제공 목적(내역): 여성안심홈세트 발송(이름, 주소, 연락처)

○ 보유 및 이용기간 : 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

보존기간	3년
보존사유	소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요

1. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□동의

□미동의

2. 위의 내용 및 사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다.

□동의

□미동의

3. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

□동의

□미동의

4. 본인은 종로구 우선지원기준, 현장실사 등에 따라 최종 선정되어 지원에 제한이 있을 수 있음을 확인하였으며, 이에 동의합니다.

□동의

□미동의

※ 위의 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

위와 같이 여성1인가구 안심홈지원을 신청합니다.

2022년     월     일

신청인  성 명 :                 (서명)

종로구 가족센터 귀하