마포구 건강가정□다문화가족지원센터 프로그램 참가 신청서

프로그램명	걸어서 마포속으로
신청인	★ 성 명			★ 생년월일	(남 , 여)
	★ 주 소	*활동물품(키트) 발송을 위해 우편번호 포함해서 상세한 주소 정확하게 작성해주세요
	★ 연락처			★ 이메일
	★ 참여경로	☐ 패밀리서울		☐ 마포구청 홈페이지
		☐ 마포구 1인가구지원센터 카카오채널		☐ 마포구 건강가정다문화가족지원센터 홈페이지
		☐ 마포구 건강가정다문화가족지원센터 SNS		☐ 주변 참여자 권유
		☐ 기타( )
	★ 대상	☐ 단독 1인가구	☐ 동거 1인가구			☐ 분거 1인가구
		☐ 예비 1인가구(2년 내 계획 중)
	★ 활동장소	☐ 망원동 망원시장	☐ 성산동 성미산			☐ 상관 없음
★ 주의 및 안내사항 (필독)	프로그램 신청서에 참여자 서명까지 모두 제대로 기입 후 작성한 문서파일 또는 인쇄 종이가 모두 나오도록 사진으로 찍어서 이메일(mapo@holt.or.kr)로 발송 활동재료는 택배 발송 예정이니 주소(우편번호포함)를 정확히 기재해주세요. 활동하신 뒤 활동사진 최소 2장, 만족도조사지는 메일로 꼭 보내주세요. 본인은 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에서 진행하는 『걸어서 마포속으로』 프로그램 관련 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다. 신청인 은 주의사항을 모두 확인했으며, 활동사진과 만족도조사지를 회신하겠습니다.
개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 서울시건강가정지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다. 개인정보 수집·이용목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 - 건강가정지원센터 실적 관리 및 홍보 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 문서관리 : 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기 - 통합정보시스템 관리 : 준영구 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 1인가구지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다. ☐ 예 ☐ 아니오
· 개인정보 수집 및 이용, 비대면 참여에 동의하십니까? 동의함( ) 동의하지 않음( )
위와 같이 걸어서 마포속으로 프로그램 참가를 신청 합니다. 2020년 월 일 신청인: (자필서명) 마포구 1인가구지원센터 귀하

마포구 건강가정･다문화가족지원센터 걸어서 마포속으로 담당자 방소연  TEL : 070-7467-0753  FAX : 070-7469-5477