붙임 3. ‘끼리끼리’ 프로그램 지원신청서

사회적 관계망 모임 지원 신청서

본인은 2021년 서울시 1인가구 사회적 관계망 모임 지원 사업에 참여하고자 신청합니다.

모임명
성 명
생년월일		연락처
주소

※ 서울시 1인가구 사회적 관계망 모임 중복 지원 불가이므로 중복 확인 진행

개인정보제공 활용 동의서

마포구 1인가구지원센터에서는 1인가구 사회적 관계망 모임 지원에 있어 [개인정보보호법]에 의거하여 개인정보 수집, 이용에 관한 동의를 받고 있으며, 아래와 같은 목적으로 개인정보를 수집하여 처리하고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	[개인정보 및 고유 식별정보 수집 항목]
	1. 개인정보: 인적사항(성명, 생년월일, 주소, 전화번호)등 신청서·제출서류 기재사항
	[개인정보 및 고유 식별정보 이용 목적]
	1. 사업 목적 1인가구 지원사업 용도로만 사용 2. 사업 목적 외 사용 금지
개인정보 제 3자 동의	1. 본 사업 운영내용을 사업위탁기관 및 서울시 및 관련기관 보고 예정으로 개인정보 제3자 동의를 요청합니다. 2. 개인정보를 제공 받는 자 - 사업위탁기관: 마포구청, 마포구 1인가구지원센터 - 사업수탁기관: 서울시 3. 제공받는 개인정보의 이용범위 - 1인가구지원센터 사업 신청자 인적사항 일체 - 고유 식별정보
개인정보의 보유 및 이용기간	■ 개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간 - 사업위탁기관: 신청서 제출일로부터 5년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 5년 - 사업수탁기관: 신청서 제출일로부터 5년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 5년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 그에 따른 제약 사항	■ 개인정보 및 고유 식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다. ■ 단, 개인정보 및 고유 식별정보 미제공 시 1인가구 지원사업에 참여하실 수 없습니다.
1. 개인정보 수집 동의 □ 예 □ 아니요 2. 개인정보 제 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거, 상기 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 2021년 월 일 성 명: (인)

사진 및 영상촬영 활용 동의서

마포구 1인가구지원센터에서는 실시간 쌍방향 교육을 시행과 관련하여 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

￭ 촬영 내용	끼리끼리 - 활동 설명회
￭ 활용 목적	끼리끼리 - 활동 설명회 참석 확인용

동의사항

1. 본인은 마포구 1인가구지원센터에서 주관하는 『끼리끼리-활동 설명회』 강의를 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.

2. 본인은 마포구 1인가구지원센터에서 진행하는 『끼리끼리-활동 설명회』 강의를 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육 참여 시 녹화 및 배포를 하지 않겠습니다.

3. 본인은 마포구 1인가구지원센터에서 진행하는 『끼리끼리-활동 설명회』 강의 시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 촬영된 사진 및 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됩니다.

위 내용을 숙지하였으며, 사진 및 영상 촬영과 활용에 동의합니다.

□ 예                       □ 아니오

※ 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

2021년      월       일

동의자 성명 :                      (인/서명)

마포구 1인가구지원센터장 귀하