프로그램 참가 신청서

참여프로그램

나의 감정시그널

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주  소

가구유형

⃞ 단독 1인가구         ⃞ 동거 1인가구           ⃞ 분거 1인가구       ⃞ 예비 1인가구

(이혼, 사별, 비혼 단독)    (원가족 외 친구 등과 동거)    (결혼후 분리거주)        (1인가구를 계획)

※ 분거가족 : 결혼 후 가족구성원들이 특별한 사유로 인하여 두 곳 이상 거주지를 마련하여 장기간 별거 생활을 하거나 동거를 한다고 할지라도 가족구성원의 별거가 장기적으로 이루어지는 가족

※ 예비 1인가구 : 향후 2년 내에 1인가구를 계획하고 있는 경우

신청경로

☐ 홈페이지	☐ SNS	☐ 인터넷카페

☐ 주변참여자 권유      ☐ 기타(                       )

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

서울시건강가정지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

개인정보 수집·이용목적

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 - 건강가정지원센터 실적 관리 및 홍보

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 문서관리 : 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기

- 통합정보시스템 관리 : 준영구

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 1인가구지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

· 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?        동의함(   ),  동의하지 않음(   )

위와 같이 [  나의 감정시그널  ]에 참가를 신청 합니다.

2020년  9월   일

신청인:                 (서명)

동작구 1인가구지원센터 귀하

비대면 프로그램 참여 동의서

동작구 건강가정·다문화가족지원센터에서는 자치구 이용자를 대상으로 교육을 시행하고자 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

￭ 촬영 내용	나의 감정시그널
￭ 활용 목적	1인가구 대상 실시간 쌍방향 교육·문화 프로그램 실시

동의사항

1. 본인은 동작구 건강가정·다문화가족지원센터에서 주관하는『나의 감정시그널』강의를 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.

2. 본인은 동작구 건강가정·다문화가족지원센터에서 진행하는『나의 감정시그널』강의를 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육시 녹화 및 배포를 하지 않을 것이며, 추후 타인에 의한 불법적인 녹화, 상영, 배포에 대하여 동작구 건강가정·다문화가족지원센터에 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

3. 본인은 동작구 건강가정·다문화가족지원센터에서 진행하는『나의 감정시그널』강의 시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 본인은 「개인정보보호법」 제 15조 제1항 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같은 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

1) 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처

2) 개인정보의 수집 이용목적: 실시간 영상물 촬영 동의 의사 표시 확인

3) 개인정보의 보유, 이용기간: 이용 및 보유기간은 교육 완료 시 플랫폼 로그아웃으로 자동 파기

□ 예                       □ 아니오

※ 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

2020년   9월     일

동의자 성명 :                      (인/서명)

동작구 건강가정·다문화가족지원센터장 귀하