< 서식2: 멘티 신청서 >

멘티 지원서
이름				핸드폰번호
생년월일 (나이)	00.00.00. ( 세)			성별	□①남 □②녀
주소				주 활동지역
직업/소속				멘토링 경험	□①무 □②유( 개월)
관심분야	□① 컴퓨터/게임 □④ 스포츠 □⑦ 홈인테리어 □⑩ 미술 □⑬ 기타( )		□② 패션/미용 □⑤ 영화/연극/공연 □⑧ 수공예 □⑪ 음악			□③ 요리 □⑥ 수집 □⑨ 여행 □⑫ 문학/독서
멘티 참여 경로	□① 씽글벙글 서울(서울1인가구포털) □② 동작구가족센터, 패밀리서 □③ 청년몽땅정보통 □④ 네이버밴드, 카카오톡 채널등 □⑤ 동작구 소식지 □⑥ 동작구 내 청년주택 □⑦ 주변 사람의 소개 □⑧ 기타( )
활동가능 시간	□①월( ) □②화( ) □③수( ) □④목( ) □⑤금( ) □⑥토( ) □⑦기타( )
활동희망주제	① 개별멘토링 ( ) * 3가지 작성 ② 그룹멘토링 ( ) * 3가지 작성 예시 ※ (개별멘토링) 대인관계 회복, 관계형성 어려움 극복, 우울·불안·외로움 해소, 직장/취업 스트레스 완화, 자기이해 등 ※ (그룹멘토링) 취미활동 공유, 새로운 관계망 형성, 가치발견, 자기개발, 미래설계, 진로탐색, 봉사활동, 재능기부 등
그룹멘토링 참여희망 여부	□① 참여 □② 미참여 ※ 동일 멘토에게 비슷한 고민을 가진 다른 멘티들과 함께 그룹활동 진행
멘토링 참여동기
멘토링을 통해 얻고 싶은 것
1인가구 계기	□①자발적(본인이 원해서) □②비자발적(직장 등 특정 사유에 의해)
1인가구 기간	( )년 ( )개월
가구유형	□①단독 1인가구(미혼, 이혼, 사별) □②동거 1인가구(원가족외 친구 등과 동거) □③분거 1인가구(결혼 후 분리거주)
원하는 멘토상	연령대	□①연장(청년) □②연장(중‧장년) □③연하 □④상관 없음
	관심분야	□①가급적 나와 유사한 분야 □②가급적 나와 다른 분야 □③상관 없음
	기타

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

동작구 1인가구지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

개인정보 수집·이용목적

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 – 1인가구지원센터 실적 관리 및 홍보

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 문서관리: 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기

- 통합정보시스템 관리: 준영구

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 예                       □ 아니오

비대면 프로그램 참여 동의서

동작구 1인가구지원센터에서는 비대면 프로그램 참여 희망자를 대상으로 교육을 시행하고자 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

1. 본인은 동작구 1인가구지원센터에서 주관하는 『1인가구 ‘상담멘토링』에서 진행하는 모든 멘토링 및 교육을 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.

2. 본인은 동작구 1인가구지원센터에서 진행하는 『1인가구 상담멘토링』에서 진행하는 모든 멘토링 및 교육 을 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육 참여 시 녹화 및 배포를 하지 않겠습니다.

3. 본인은 동작구 1인가구지원센터에서 진행하는 『1인가구 상담멘토링』에서 진행하는 모든 멘토링 및 교육 시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 촬영된 사진 및 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됩니다.

5. 사진 및 영상 촬영과 활용 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 사진 및 영상 촬영과 활용에 동의합니다.

□ 예                       □ 아니오

본인은 1인가구 상담멘토링 프로그램 참여를 희망합니다.

2024년      월       일

신청인:                 (서명)

동작구 1인가구지원센터장 귀하

동작구1인가구지원센터

< 서식3: 멘티 서약서 >

멘티 서약서

상담멘토링 활동 멘티로서 다음과 같이 성실히 활동할 것을 서약합니다.

1. 멘티들을 위한 교육, 회의에 참여하겠습니다.

2. 본인은 멘토와 매칭된 후 정해진 시간에 지속적으로 활동하는 것이 의무임을 항상 기억하고 철저히 지키겠습니다.

3. 멘토링 참여 사전·사후 검사에 성실하게 임하겠습니다.

4. 멘토와의 약속을 잘 지키겠습니다.

5. 멘토에게 열린 마음으로 다가가겠습니다.

6. 나는 멘토를 존중하겠습니다.

7. 멘토링과 관련 없는 사적인 부탁을 하지 않겠습니다.

8. 멘토링과 관련된 고민이 생겼을 경우 실무자와 먼저 상담하겠습니다.

9. 만일 멘토링 활동에 지속할 수 없게 될 경우 반드시 멘토와 실무자에게 알리겠습니다.

10. 당일 약속 취소(노쇼) 2회 이상 시 멘토링 활동을 중단하겠습니다.

11. 개인정보 변경 사항이 있을 경우 실무자에게 알리겠습니다.

나는 상담멘토링 기간 동안 위와 같은 약속을 지키겠습니다.

2024.  .  .

이름:                 (서명)

동작구1인가구지원센터

▣ 사회적 고립

귀하는 다음과 같은 상황이 발생했을 때 도움을 받을 수 있는 사람(가족, 친척, 친구, 직장동료, 이웃 등)이 있으십니까?

2-1. 낙심하거나 우울해서 이야기 상대가 필요할 때	① 있다	② 없다
2-2. 몸이 아파 도움이 필요할 때	① 있다	② 없다
2-3. 갑자기 많은 돈을 빌려야 할 때	① 있다	② 없다

▣ 우울 증상(PHQ-9)

3. 지난 2주일 동안 당신은 다음의 문제들로 인해서 얼마나 자주 방해를 받았습니까?
문항내용	전혀 방해받지 않았다	며칠동안 방해 받았다	7일 이상 방해 받았다	거의 매일 방해 받았다
3-1. 일 또는 여가활동을 하는데 흥미나 즐거움을 느끼지 못한다.	①	②	③	④
3-2. 기분이 가라앉거나, 우울하거나, 희망이 없다.	①	②	③	④
3-3. 잠이 들거나 계속 잠을 자는 것이 어렵다. 또는 잠을 너무 많이 잔다.	①	②	③	④
3-4. 피곤하다고 느끼거나 기운이 없다.	①	②	③	④
3-5. 입맛이 없거나 과식한다.	①	②	③	④
3-6. 자신을 부정적으로 본다. 또는 자신이 실패자라고 느끼거나, 자신 또는 가족을 실망시킨다.	①	②	③	④
3-7. 신문을 읽거나 TV 보는 것과 같은 일에 집중하는 것이 어렵다.	①	②	③	④
3-8. 다른 사람들이 주목할 정도로 너무 느리게 움직이거나 말한다. 또는 반대로 평상시보다 많이 움직여서, 너무 안절부절 못하거나 들떠 있다.	①	②	③	④
3-9. 자신이 죽는 것이 더 낫다고 생각하거나 어떤 식으로든 자신을 해칠 것이라고 생각한다.	①	②	③	④