멘티 지원서
이름				핸드폰번호
생년월일 (나이)	00.00.00. ( 세)			성별	□①남 □②녀
주소(동까지)				주 활동지역
직업/소속				멘토링 경험	□①무 □②유( 개월)
관심분야	□① 컴퓨터/게임 □④ 스포츠 □⑦ 홈인테리어 □⑩ 미술		□② 패션/미용 □⑤ 영화/연극/공연 □⑧ 수공예 □⑪ 음악			□③ 요리 □⑥ 수집 □⑨ 여행 □⑫ 문학/독서
멘티 참여 경로	□① 주변 사람의 소개로 □② 신문 기사, 보도자료 등을 통해 □③ 건강가정지원센터 인터넷 블로그 및 카페 등에서 정보를 얻고 □④ 기타 ( )
활동가능 시간	□①월( ) □②화( ) □③수( ) □④목( ) □⑤금( ) □⑥토( ) □⑦기타( )
활동희망 주제	① 개별멘토링 ( ) * 3가지 이상 작성 ② 그룹멘토링 ( ) * 3가지 이상 작성 예시 ※ (개별멘토링) 대인관계 회복, 관계형성 어려움 극복, 우울·불안·외로움 해소, 직장/취업 스트레스 완화, 자기이해 등 ※ (그룹멘토링) 취미활동 공유, 새로운 관계망 형성, 가치발견, 자기개발, 미래설계, 진로탐색, 봉사활동, 재능기부 등
특화(재무) 멘토링 참여여부	□① 참여 □② 미참여 ＊참여 원할시 특화멘토 추가 매칭
멘토링 참여동기	※자세히 적어주시면 멘토 매칭 시 도움이 됩니다
멘토링을 통해 얻고 싶은 것	※자세히 적어주시면 멘토 매칭 시 도움이 됩니다
1인가구 계기	□①자발적(본인이 원해서) □②비자발적(직장 등 특정 사유에 의해)
1인가구 기간	( )년 ( )개월
원하는 멘토상	연령대	□①연장(청년) □②연장(중‧장년) □③연하 □④상관 없음
	관심분야	□①가급적 나와 유사한 분야 □②가급적 나와 다른 분야 □③상관 없음
	기타
본인은 1인가구 상담멘토링 프로그램 참여를 희망합니다. 2023. . . 신청자: (인)

동작구1인가구지원센터

개인정보보호를 위한 개인정보 수집･활용･제공 동의서

동작구 1인가구지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

개인정보 수집･이용목적

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 - 1인가구지원센터 실적 관리 및 홍보

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 문서관리 : 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기

- 통합정보시스템 관리 : 준영구

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 1인가구지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?        동의함(   ),  동의하지 않음(   )

비대면 프로그램 참여 동의서

동작구 1인가구지원센터에서는 비대면 프로그램 참여 희망자를 대상으로 교육을 시행하고자 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

1. 본인은 동작구 1인가구지원센터에서 주관하는 『1인가구 상담멘토링』에서 진행하는 모든 멘토링 및 교육을 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.

2. 본인은 동작구 1인가구지원센터에서 진행하는 『1인가구 상담멘토링』에서 진행하는 모든 멘토링 및 교육을 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육 참여 시 녹화 및 배포를 하지 않겠습니다.

3. 본인은 동작구 1인가구지원센터에서 진행하는 『1인가구 상담멘토링』에서 진행하는 모든 멘토링 및 교육시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 촬영된 사진 및 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됩니다.

※ 본 사업은 우수사업으로 채택되어 우수사업 책자 등으로 발간될 경우 책자에 사진을 사용할 수 있습니다.

5. 사진 및 영상 촬영과 활용 동의에 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 1인가구지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 사진 및 영상 촬영과 활용에 동의합니다.

□ 예                       □ 아니오

위와 같이 서울시 1인가구 상담멘토링 프로그램에 참가를 신청합니다.

2023.    .    .

신청자:             (인)

멘티 서약서

상담멘토링 활동 멘티로서 다음과 같이 성실히 활동할 것을 서약합니다.

1. 멘티들을 위한 교육, 회의에 참여하겠습니다.

2. 본인은 멘토와 매칭된 후 정해진 시간에 지속적으로 활동하는 것이 의무임을 항상 기억하고 철저히 지키겠습니다.

3. 멘토링 참여 사전·사후 검사에 성실하게 임하겠습니다.

4. 멘토와의 약속을 잘 지키겠습니다.

5. 멘토에게 열린 마음으로 다가가겠습니다.

6. 나는 멘토를 존중하겠습니다.

7. 멘토링과 관련 없는 사적인 부탁을 하지 않겠습니다.

8. 멘토링과 관련된 고민이 생겼을 경우 실무자와 먼저 상담하겠습니다.

9. 만일 멘토링 활동에 지속할 수 없게 될 경우 반드시 멘토와 실무자에게 알리겠습니다.

10. 개인정보 변경 사항이 있을 경우 실무자에게 알리겠습니다.

나는 상담멘토링 기간 동안 위와 같은 약속을 지키겠습니다.

2023.  .  .

이름:                 (서명)

동작구1인가구지원센터

③-2 우울감 진단 척도 조사지(한국판 CES-D)

아래에 있는 항목들은 지난 1주일 동안의 당신의 상태에 대한 질문입니다.

그와 같은 일들이 지난 1주일 동안 얼마나 자주 일어났는지 답변해 주시기 바랍니다.

문항내용		극히 드물게 (1일 이하)	가끔 (1~2일)	자주 (3~4일)	거의 대부분 (5~7일)
1	평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.	0	1	2	3
2	먹고 싶지 않았고 식욕이 없었다.	0	1	2	3
3	어느 누가 도와준다고 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐버릴 수 없을 것 같았다.	0	1	2	3
4	무슨 일을 하던 정신을 집중하기가 어려웠다.	0	1	2	3
5	비교적 잘 지냈다.	0	1	2	3
6	상당히 우울했다.	0	1	2	3
7	모든 일들이 힘들게 느껴졌다.	0	1	2	3
8	앞일이 암담하게 느껴졌다.	0	1	2	3
9	지금까지의 내 인생은 실패작이라는 생각이 들었다.	0	1	2	3
10	적어도 보통 사람들만큼의 능력은 있었다고 생각한다.	0	1	2	3
11	잠을 설쳤다(잠을 잘 이루지 못했다).	0	1	2	3
12	두려움을 느꼈다.	0	1	2	3
13	평소에 비해 말수가 적었다.	0	1	2	3
14	세상에 홀로 있는 듯한 외로움을 느꼈다.	0	1	2	3
15	큰 불만 없이 생활했다.	0	1	2	3
16	사람들이 나에게 차갑게 대하는 것 같았다.	0	1	2	3
17	갑자기 울음이 나왔다.	0	1	2	3
18	마음이 슬펐다.	0	1	2	3
19	사람들이 나를 싫어하는 것 같았다.	0	1	2	3
20	도무지 뭘 해 나갈 엄두가 나지 않았다.	0	1	2	3