부자유친프로젝트 참가신청서

아빠 성명		전화번호 (휴대폰)
생년월일		자녀이름	첫째			□남 (생년월일: )
						□여 (생년월일: )
			둘째			□남 (생년월일: )
						□여 (생년월일: )
이메일			셋째			□남 (생년월일: )
						□여 (생년월일: )
주 소
신청경로	□홈페이지 □SNS □인터넷카페 □주변참여자 권유 □기타( )
센터 이용경험	□교육프로그램 □문화프로그램 □가족상담 □아이돌봄서비스
개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법 ∘ 수집정보 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 ∘ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며 목적 이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. 제2조 개인정보 수집 및 이용목적 ∘ 수집된 개인정보는 지속적이고 체계적인 프로그램 지원서비스 제공 목적을 위해 활용합니다 제3조 개인정보의 제공 ∘ 제공하신 개인정보는 서울시 건강가정지원센터 실무자에게 공유하여 활용됩니다. 제4조 개인정보 보유기간 및 경과 후 조치 ∘ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 제5조 개인정보 파기절차 방법 ∘ 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.
개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공에 동의 여부					□ 동의 □ 동의하지 않음
위와 같이 부자유친프로그램을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 : (인) 광진구 건강가정·다문화가족지원센터 귀하