■ 은평형 1인가구 지역특화사업 ‘은솔홈케어’[서식]

은솔홈케어 신청서

신청자 기본정보	성 명		추천기관
	생년월일/성별	/ 남 · 여	담당자
	연 락 처		담당자 연락처
	주 소	서울 은평구
	1인가구 여부	해당 □ / 해당없음 □	소득수준		수급자 또는 차상위 □
					중위소득 150% 이하 □ (건강 관련 서류 필수)
	주거 형태	아파트 □		다가구·다세대 □		원룸‧오피스텔 □
		반지하 □		옥탑 □		기타 ( )

대상자 선정 기준표
생활공간 상태	□ 0점: 정리 상태가 전반적으로 양호함
	□ 1점: 일부 공간만 정리가 안 되어 있음
	□ 2점: 여러 공간에서 정리되지 않은 상태가 보임
	□ 3점: 생활공간 기능이 눈에 띄게 저하됨
생활영향	□ 0점: 생활에 큰 영향 없음
	□ 1점: 약간의 불편 있음
	□ 2점: 생활(식사·수면 등)에 불편 있음
	□ 3점: 생활 또는 관계 회피에 영향 있음
실행어려움	□ 0점: 스스로 정리 가능함
	□ 1점: 미루는 경향 있음
	□ 2점: 시작이 어려움
	□ 3점: 막막하여 손을 대지 못함
변화가능성	□ 0점: 의지없음		□ 1점: 소극적	□ 2점: 보통	□ 3점: 적극적
사전 프로그램 참여여부		□ 가능 ※ 2회 참여필수, 불참 시 정리수납서비스 제공불가
총 점		총점: ______점 / 12점(9점 이상 : 우선선정, 6점 이상: 선정가능)

서울시 외로움 및 고립위험 체크리스트 결과(※ 사전실시 및 첨부 필수)
□ 관계지원군	□ 일상지원군	□ 일상위험고립군
※ 위 유형(저·중위험군)에 해당하는 경우 선정 가능 ※ 집중관리군 및 긴급위기군 제외

기타 추천의견

□ 기타 추천의견

위와 같이 은솔홈케어 사업대상자를 추천합니다. 202 년 월 일
		추천기관	00종합사회복지관 (서명 또는 인)

■ 은평형 1인가구 지역특화사업  ‘은솔홈케어’ 뒷면[서식]

제출서류

1. 주민등록등본(1개월 이내 발급분) 1부

2. 서울시 외로움 및 고립위험 체크리스트 사전·사후 각 1부

3. 수급자 및 차상위 증명서 1부(해당사항 있는 경우)

4. 건강보험료 납부확인서 1부(해당사항 있는 경우)

5. 신체·정신 건강과 관련된 서류 1부(해당사항 있는 경우)

개인정보 수집 및 활용 동의

□ 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제23조에 따라「은솔홈케어」사업의 대상자 선정 및 서비스 제공을 목적으로 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에 제공하기 위하여 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집·이용에 대한 동의

구 분	수집 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간	동의 여부
일반 개인정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처등	·대상자 선정 및 자격 확인 ·사업 수행 및 서비스 제공 ·이력 관리 및 사후관리 ·만족도조사 및 사업효과분석 ·1인가구지원센터 사업 실적 관리 및 홍보	사업종료 후 5년	□ 동의함 □ 동의하지 않음
민감정보	주거유형, 주거실태, 수급자· 차상위 여부, 건강보험료 부과금, 고립위험도, 신체· 정신건강 관련 참고정보, 활동사진 등			□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간	동의 여부
정리수납 서비스 제공업체	주소	·정리정돈 서비스 제공	사업종료 후 5년	□ 동의함 □ 동의하지 않음
공공‧민간기관 등 (은평구가족센터, 종합사회복지관)	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 주거유형, 고립위험도	·서비스 연계 및 사업 ·수행·이력 관리 및 사후관리 ·만족도조사 및 사업효과분석 ·1인가구지원센터 사업 실적 관리 및 홍보	사업종료 후 5년	□ 동의함 □ 동의하지 않음

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202  년      월       일

신청인 성명 :                      (서명 또는 인)

은평구청장 귀하