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개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

▪ 관리기관 : 중랑구건강가정·다문화가족지원센터

▪ 개인정보 수집·이용 내역

수집정보	성명, 성별, 생년월일, 이메일, 연락처, 주소
수집·이용 목적	① 건강가정·다문화가족지원센터의 서비스 안내 및 제공 ② 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조2 등에 의거)

▪ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 서울시건강가정지원센터
수집·이용 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 건강가정·다문화가족지원센터 관리 – 실적 관리 및 홍보
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당 서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조2 등에 의거)

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만 위 제공사항은 프로그램 신청 시 필수 사항으로 거부하실 경우 프로그램 참여 제한이 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공에 동의 여부

□ 동의   □ 동의하지 않음

센터와 신뢰를 토대로 본 참가신청서를 통해 1인가구 임을 증빙하며,

위와 같이 1인가구 대상 교육 프로그램을 신청합니다.

2019년     월     일

신청인 :           (서명)

중랑구건강가정·다문화가족지원센터장 귀하

확 인 서

중랑구건강가정·다문화가족지원센터는 프로그램 참여 신청자를 신뢰하여

1인가구 증빙서류를 요청하지 않습니다.

01.

본 확인서를 통해 ‘1인가구’임을 대신 증빙합니다.

02.

사적인 이야기는 편한 정도로만 노출하며

각 성원의 개인정보를 제 3자에게 누설하지 않을 것을 약속합니다.

03.

1인가구로서 프로그램에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다.

2019년     월     일

신청인 :           (서명)

중랑구건강가정·다문화가족지원센터장 귀하