‘워라밸(Work and Life Balance)한 가족’ 신청서

(가족별 / 모든 항목 필수작성)

신청자			배우자
성명			성명
성별			성별
생년월일	년 월 일		생년월일		년 월 일
휴대폰			휴대폰
직업			직업
참여가능일	가족나들이(봉화산옹기테마공원) 참여 가능 일 체크 √ (22,29일 중 택일) 무관_( ) 6/22(토)_( ) 6/29(토)_( )
자녀돌봄 (필요 시 줄 추가)	프로그램 진행 시 자녀돌봄이 필요하신 분은 체크 √ 및 작성해주세요. 필요없음 ( ) 필요함 ( / 명 )
	자녀 성명	생년월일		성별		비고
안내사항	※ 대상 : 맞벌이 가정 ※ 부부 모두 참여 및 3일 모두 참여자 우선선정 ※ 간단한 점심 제공 ※ 자녀 동행 시 자녀돌봄 진행 ※ 7/11(목) 프로그램의 경우 토요일 참여자 중 10가정 선정 진행 예정 (토요일 3일 모두 참여한 부부 우선, 그 외 세부사항은 내부기준에 따라 선정)

※ 건강가정･다문화가족지원센터는 개인정보보호를 매우 중요시하며 ‘개인 정보보호법’을 준수하고 있습니다. 본인의 공개를 동의한 개인정보는 프로그램 참여대상 관리 및 센터에서 진행되는 다양한 프로그램에 대한 정보 제공과 통계분석을 위한 자료로써 활용되며, 사용자의 분포도․이용행태 등을 분석하는데 이용될 수 있습니다.

※ 법정대리인의 동의 : 만14세 미만인 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?  □예     □아니오

위와 같이 프로그램을 신청 합니다.

2019년     월      일

신청인 :              (서명)

중랑구건강가정･다문화가족지원센터