프로그램 참가 신청서

참여프로그램

1. 위드 원(With One) 1회기

2. 위드 원(With One) 2회기

성  명

성  별

☐ 남   ☐ 여

생년월일

연락처

이메일

@

주  소

가구유형

⃞ 단독 1인가구         ⃞ 동거 1인가구           ⃞ 분거 1인가구       ⃞ 예비 1인가구

(이혼, 사별, 비혼 단독)    (원가족 외 친구 등과 동거)    (결혼후 분리거주)        (1인가구를 계획)

※ 분거가족 : 결혼 후 가족구성원들이 특별한 사유로 인하여 두 곳 이상 거주지를 마련하여 장기간 별거 생활을 하거나 동거를 한다고 할지라도 가족구성원의 별거가 장기적으로 이루어지는 가족

※ 예비 1인가구 : 향후 2년 내에 1인가구를 계획하고 있는 경우

신청경로

☐ 홈페이지	☐ SNS	☐ 인터넷카페

☐ 주변참여자 권유      ☐ 기타(                       )

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

동작구건강가정□다문화가족지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

개인정보 수집·이용목적

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 - 건강가정□다문화가족지원센터 실적 관리 및 홍보

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 문서관리 : 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기

- 통합정보시스템 관리 : 준영구

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 1인가구지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

· 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?        동의함(   ),  동의하지 않음(   )

위와 같이 [위드 원(With One)]에 참가를 신청 합니다.

2020년     월       일

신청인:                 (서명)

동작구 건강가정□다문화가족지원센터장 귀하

비대면 프로그램 참여 동의서

동작구 건강가정□다문화가족지원센터에서는 자치구 이용자를 대상으로 프로그램을 시행하고자 다음의 사항에 대하여 동의를 구합니다.

￭ 촬영 내용	위드 원(With One) 1회기, 2회기
￭ 활용 목적	1인가구 대상 비대면 실시간 쌍방향 프로그램 실시

동의사항

1. 본인은 동작구 건강가정□다문화가족지원센터에서 주관하는『위드 원(With One)』프로그램을 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.

2. 본인은 동작구 건강가정□다문화가족지원센터에서 진행하는『위드 원(With One)』프로그램을 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육시 녹화 및 배포를 하지 않을 것이며, 추후 타인에 의한 불법적인 녹화, 상영, 배포에 대하여 동작구 건강가정□다문화가족지원센터에 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

3. 본인은 동작구 건강가정□다문화가족지원센터에서 진행하는『위드 원(With One)』프로그램 시 배부한 재료 취득 후 프로그램에 참여하지 않거나, 프로그램 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 본인은 「개인정보보호법」 제 15조 제1항 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같은 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

1) 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처

2) 개인정보의 수집 이용목적: 실시간 영상물 촬영 동의 의사 표시 확인

3) 개인정보의 보유, 이용기간: 이용 및 보유기간은 교육 완료 시 플랫폼 로그아웃으로 자동 파기

□ 예                       □ 아니오

※ 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

2020년     월       일

동의자 성명 :                      (서명)

동작구 건강가정·다문화가족지원센터장 귀하