참가신청서

신청자 성명

(아빠)

(자녀)

생년월일

(아빠)

(자녀)

가족특성

(중복체크가능)

□다문화가족  □맞벌이가족  □다자녀가족  □장애인가족  □군인가족  □소년소녀가족

□저소득가족  □새터민가족  □미혼모부자가족  □입양가족  □기타(           ) □해당없음

이메일

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주소

신청경로

□홈페이지   □SNS    □인터넷카페  □주변참여자 권유  □기타(               )

센터 이용경험

□교육프로그램  □문화프로그램  □가족상담  □아이돌봄서비스

개인정보

제공동의

1. 개인정보 수집 이용에 관한 사항

수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 사진 및 영상 등 화상정보

수집‧이용목적: 프로그램 서비스 제공

보유 및 이용기간: 5년(문서관리규정 의거)

동의 거부 관리 및 불이익 내용: 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

동의함□          동의하지 않음□

2. 제3자 정보제공 동의

제공받는자: 서울시건강가정지원센터

제공하는 항목: 제1항에 해당하는 개인정보

이용목적: 2021 아자프로젝트 결과보고 자료 활용

보유 및 이용기간: 5년(문서관리규정 의거)

동의 거부 관리 및 불이익 내용: 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보 제공 및 취급에 동의합니다.

동의함□          동의하지 않음□

위와 같이 아자프로젝트 프로그램 참가를 신청합니다.

2021년     월     일

신청인 :           (인)

중랑구 건강가정·다문화가족지원센터 귀하