참가 신청서 및 개인정보 제공 및 활용 동의서 (비대면)

신청자 성명

(아빠)

(자녀) 함께 참가하는 자녀 1인만

생년월일

(아빠)

(자녀)

핸드폰 번호

이메일

주소

신청경로

□홈페이지   □SNS    □인터넷카페  □주변참여자 권유  □기타(               )

센터 이용경험

□교육프로그램  □문화프로그램  □가족상담  □아이돌봄서비스

개인정보

제공동의

1. 개인정보 수집 이용에 관한 사항

수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 사진 및 영상 등 화상정보

수집‧이용목적: 프로그램 서비스 제공

보유 및 이용기간: 5년(문서관리규정 의거)

동의 거부 관리 및 불이익 내용: 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

동의함□          동의하지 않음□

2. 제3자 정보제공 동의(서울시건강가정지원센터에 제출 시 별도동의)

제공받는자: 서울시건강가정지원센터

제공하는 항목: 제1항에 해당하는 개인정보

이용목적: 2021 아자프로젝트 결과보고 자료 활용

보유 및 이용기간: 5년(문서관리규정 의거)

동의 거부 관리 및 불이익 내용: 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보 제공 및 취급에 동의합니다.

동의함□          동의하지 않음□

3. 비대면 프로그램 참여 동의

강서구건강가정·다문화가족지원센터에서 주관하는 2021아자프로젝트 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.

강의를 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육 참여 시 녹화 및 배포를 하지 않겠습니다.

본인은 강의시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

촬영된 사진 및 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됩니다.

사진 및 영상촬영과 활용 동의에 거부할 수 있으며, 동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 일부 제한이 있을 수 있습니다.

이용자 집에서 프로그램 참여시 발생하는 사고에 대해서는 센터에서 책임지지 않습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 사진 및 영상촬영과 활용에 동의합니다.

동의함□          동의하지 않음□

위와 같이 아자프로젝트 프로그램 참가를 신청합니다.

2021년     월     일

신청인 :           (인)

강서구건강가정·다문화가족지원센터 귀하