	2017년 좋은아빠프로젝트 『아빠육아교육과정』 <아자아자 우리가족>참가신청서 및 개인정보 동의서

참석자명

생년월일

E-mail

연락처

주소

개인정보 수집·이용·제공 동의서

강남구건강가정지원센터(이하‘센터’)는 귀하의 개인정보를 활용 할 수 있습니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내 드리오니, 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 서명해 주시기 바랍니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

➀ 수집 및 이용 목적

- 프로그램 참가신청 접수, 프로그램 시행

- 강남구건강가정지원센터 회원관리

- 프로그램 홍보, 마케팅, 자료요청 등 프로그램 시행 목적 외 이용

➁ 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, CCTV 촬영 정보

➂ 보유 및 이용기간

- 프로그램 종료 후 3년(프로그램 이수여부 확인 용도 등)

➃ 정보주체의 권리 및 동의 거부 시 불이익

- 정보주체는 센터에 대해 언제든지 개인정보 열람·정정· 삭제·처리정지 요구를 할 수 있습니다.

- 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 프로그램 참가가 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용	▢동의함 ▢동의안함
홍보 및 마케팅	▢동의함 ▢동의안함

2. 제공에 관한 사항

➀ 제공받는 자

- 한국건강가정진흥원, 공공기관

➁ 제공받는 자의 이용목적

- 한국건강가정진흥원: 관련 업무수행

- 공공기관: 법령상 의무이행 등

➂ 제공항목

- 개인정보 공개동의에 동의한 정보 중 해당 기관(단체)의 업무수행, 위탁업무 목적 달성 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 정보에 한함.

➃ 제공받는 자의 보유·이용기간

- 제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용

⑤ 동의거부 권리 및 동의 거부 시 불이익

- 위 개인정보 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 프로그램 참가가 제한될 수 있습니다.

개인정보 제공	▢동의함 ▢동의안함

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 강남구건강가정지원센터가 보다 나은 서비스를 제공할 수 있도록 개인정보를 수집·활용·제공하는 것에 동의합니다.

2017년         월         일

성명                  (인 또는 서명)

위와 같이 <아자아자 우리가족>에 참가 신청을 합니다.

신청인 :                 (서명)