- 서대문구 안심장비 지원사업「슬기로운 안전생활」-

1인가구 안심홈세트 지원 신청서

신청자	성 명				성 별			생년월일
	연 락 처	010 -			가구원수		명
	주 소	서울특별시 서대문구
	주거형태	□ 고시원			□ 다세대·다가구주택					□ 연립주택
		□ 아파트			□ 오피스텔					□ 기타( )
지원물품
	스마트 초인종			창문 잠금장치					문열림센서
	현관문 안전장치		가정용 CCTV			호신용 호루하기					호신용 경보기
확인사항	· 본 사업은 주거침입에 따른 범죄예방 및 안전한 주거환경 조성을 위해 1인가구에 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기 물품 지원에 대해 동의하신다면 서명 및 연락처 기재 요청드립니다. · ‘스마트초인종, 가정용 CCTV, 문열림 센서’는 댁내 무선인터넷(와이파이) 환경이 갖추어져 있어야 합니다.
	제출서류 : 【필수】 신청서, 주민등록등본, (전·월세) 임대차계약서, (자가) 등기사항전부증명서 또는 건축물대장 【해당】 부동산매매계약서(자가주택-최근 1년이내 거래 시)

【1인가구 안심홈세트 지원 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 서대문구청 가족정책과와 서대문구 1인가구지원센터는 위 물품을 지원하기 위해 귀하의 개인정보를 수집합니다. (항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) ※ 1인가구 안심홈세트 지원 후 만족도 조사 실시 예정 【개인정보 수집 목적】 1인가구 안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해 아래의 사유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 사업안내문 및 개인정보 수집·이용 내용을 명확히 이해하였으며 해당 내용에 동의합니다.	□ 동의	□ 미동의
2. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 기재내용에 허위사실이 있는 경우 선정이 취소될 수 있습니다.	□ 동의	□ 미동의
3. 사후관리 및 유지보수 등에 관한 일체의 비용은 본인이 부담하는 데 동의합니다.	□ 동의	□ 미동의
위와 같이 서대문구 안심장비 지원사업 ‘1인가구 안심홈세트’ 지원을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 서대문구청, 서대문구 1인가구지원센터 귀하