- 2026년 서대문구 안심장비 지원사업-

신청자

성    명

성    별

생년월일

연 락 처

010 -

가구원수

명

비상연락처

010-

주    소

서울특별시 서대문구

기타 사항

□ 장애 □ 외국인 ※ 해당 시 증빙서류 제출 필요

주거형태

□ 월세 □ 전세 □ 자가

주택유형

□ 빌라/다세대 □ 오피스텔 □ 연립주택

□ 다가구/단독 □ 기타(      ) ※ 아파트 제외

신청물품

침입감지장치	문열림 감지장치	창살 없는 방범창	창문잠금장치

확인사항

임대인 협의

장비 부착 시 임대인(집주인) 사전 협의 및 퇴거 시 원상복구 책임 확인

수령 방법

선정 후 센터에 직접 방문하여 물품 수령

제출서류

구분

공통 서류

필수 서류

해당자 서류(선택)

내용

① 지원 신청서

② 주민등록등본

※ 30일 이내 발급분

[주거 증빙]

(전·월세)임대차계약서

(자가)등기사항전부증명서 또는 건축물대장

부동산매매계약서

(최근 1년이내 거래 시)

기타사항 증빙서류

개인정보 수집⦁이용 동의

구분	개인정보 수집⦁이용(필수)
제공 받는자	서대문구청 가족정책과, 서대문구1인가구지원센터
제공 목적	대상자 선정 및 자격 확인, 물품 지원 관리, 만족도 조사 등
제공 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 거주형태, 주택가액 등
보유 기간	사업 종료일로부터 3년

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 내용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 신청자 확인 및 확약 사항

구분	상세 내용	확인
물품 관리	지원 물품의 임의 양도 및 매매를 금지하며, 퇴거 시 원상복구 책임은 본인에게 있습니다.	□ 동의
유지 보수	지원 물품의 설치, 소모품 교체 및 사후관리(A/S)는 본인 직접 관리가 원칙입니다.	□ 동의
서류 반환	제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 허위 기재 및 자격 미달 시 선정이 취소될 수 있습니다.	□ 동의

본인은 위 확인사항 및 개인정보 수집·이용 제공 내용을 명확히 이해하였으며, 이에 동의하여 서대문구 안심장비 지원사업 ‘주거안전 취약계층’ 지원 신청서를 제출합니다.

2026년     월     일

신청인  성 명 :               (서명 또는 인)

서대문구청, 서대문구1인가구지원센터 귀하

주거안전 취약계층 지원 신청서