[부자유친 프로젝트] 아빠의 사랑을 싣고 참가신청서

아빠 성명		전화번호 (휴대폰)
생년월일		자녀	성명
			생년 월일			□남 (연령: )
						□여 (연령: )
이메일		국적 (다문화일 경우 작성)	◻ 다문화가족 (결혼이민자 출신국: )
가족구조	□부모+자녀가족 □다문화가족 □한부모가족 □조손가족 □기타( 가족) / 해당항목에 체크!
주 소
신청경로	□홈페이지 □SNS □인터넷카페 □주변참여자 권유 □기타( )
센터 이용경험	□교육프로그램 □문화프로그램 □가족상담 □아이돌봄서비스
✔ 안내사항	* 8월 24일(토)/ 9월 21일(토)/ 10월 26일(토) 3회기 모두 참석 필수! * 신청서 발송: mapo@holt.or.kr
개인정보보호를 위한 개인정보 및 화상정보 수집·활용·제공 동의서 제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법 ∘ 수집정보 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 사진 및 영상 등 화상정보 ∘ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며 목적 이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. 제2조 개인정보 수집 및 이용목적 ∘ 수집된 개인정보는 지속적이고 체계적인 프로그램 지원서비스 제공 목적을 위해 활용합니다 제3조 개인정보의 제공 ∘ 제공하신 개인정보는 서울시 건강가정지원센터 실무자에게 공유하여 활용됩니다. 제4조 개인정보 보유기간 및 경과 후 조치 ∘ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 제5조 개인정보 파기절차 방법 ∘ 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.
개인정보보호를 위한 개인정보 및 화상정보 수집·활용·제공에 동의 여부					□ 동의 □ 동의하지 않음
위와 같이 부자유친 프로젝트 ‘아빠의 사랑을 싣고’ 참여를 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 : (인) 마포구 건강가정·다문화가족지원센터 귀하