마포구 건강가정□다문화가족지원센터 프로그램 참가 신청서

프로그램명

[가족관계] 2020 연(聯)애(愛)하는 부부

★ 신청인

정보

(*아내)

★ 성명

★ 생년월일

★ 성별

★ 주소

★ 연락처

★ 핸드폰

★ 가족구조

□부모+자녀 □조부모+부모+손자녀 □한부모+자녀

□조부모+한부모+손자녀 □기타(                   )

★ 신청인

정보

(*남편)

★ 성명

★ 생년월일

★ 성별

★ 주소

★ 연락처

★ 핸드폰

★ 다른 가족 구성원

★ 성명

★ 관계

★ 동거여부

기타기재사항

1

2

아래 내용을 꼭 각자 기재 해 주세요! :)  ▼아내                       ▼남편

부부가 경험하는 어려움

프로그램을 통해 기대하는 모습

[선택]  사진 촬영 및 활용 동의

센터 프로그램은 진행시 과정 중에 사진을 촬영할 수 있습니다. 또한, 촬영된 사진 자료는 더 나은 프로그램 개발을 위한 홈페이지 갤러리, 사업 결과보고 자료로만 사용됩니다. 이를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정□다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

★프로그램 진행 중 사진 촬영 및 활용에 동의하십니까? [ 예 ]

★이름 :         (서명)

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동의함	sms(문자)	전화	이메일	동의하지 않음
	0	0	0

★ 신청일자 : 2020.  .

★ 신 청 자 : 남편 -       (인) / 아내 -       (인)

개인정보 수집･ 이용 동의서 - 서비스신청용

[ 필수작성-개인정보 수집·이용 동의서 ]

1) 수집･이용 목적

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(2) 건강가정□다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처
가족정보	성명, 가족관계, 동거여부
제출 서류	해당없음
★필수정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 가족관계, 가족구조, 동거여부
선택정보	-

3) 보유･이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

4) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정□다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

5) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 마포구 건강가정□다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

★법정대리인 성명	(인/서명)
★법정대리인 연락처
★법정대리인 관계

* 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? [    ]

★ 2020년  월   일

★이름	★서명

(신청서에 작성된 부부이름 모두 기재)

[ 필수작성-목적 외 이용·제3자 제공 ]

6) 개인정보의 제3자 제공

⁃ 센터는 정보주체의 개인정보를 제1조에서 명시한 범위 내에서만 처리하며, 정보주체의 동의에 해당하는 경우에만 제 3자에게 제공

(1) 제공받는 자 : 지자체(마포구), 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원), 건강가정□다문화가족지원센터

(2) 개인정보 이용목적 : 개인식별 및 서비스 이력관리, 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사, 건강가정□다문화가족지원센터 관리(실적관리 및 홍보)

(3) 제공하는 개인정보 항목 : 위의 작성 내용

(4) 제공받는 자의 보유․ 이용기간 : 문서관리는 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기, 통합정보시스템 관리는 준영구(사회복지사업법 제6조의 2 등에 의거

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★ 2020년  월   일

★이름	★서명

(신청서에 작성된 부부이름 모두 기재)

[ 필수작성-고유식별정보 제공 동의 ]

8) 고유식별정보 제공 동의

생년월일 제공에 동의합니다.

9) 동의거부 권리

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★ 2020년    월    일

★이름	★서명

(신청서에 작성된 부부이름 모두 기재)

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정□다문화가족지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

★ 신청일자 : 2020.   .   . ★ 신 청 자 : 남편 -       (인) / 아내 -       (인)

마포구 건강가정□다문화가족지원센터   TEL : 02-3142-5482(내선번호 4번)   FAX : 070-7469-5477