2020 서울가족학교 패밀리셰프 참가신청서

이   름

성 별

☐ 남   ☐ 여

생년월일

연락처

주  소

해당사항

(복수일 경우 모두 체크)

☐ 청소년기부모교실(8월) 3회기 수강

☐ 청소년기부모교실(8월) 2회기 수강

☐ 마포구 패밀리셰프 신규 참여

☐ 남성 양육자 참여

이메일

신청경로

☐ 센터 홈페이지    ☐ 패밀리서울     ☐ 카페(이름:             )

☐ 지인 소개       ☐ 센터 홍보지or소식지   ☐ 기타(           )

동반

신청자

정보

이름

신청인과 관계

성별

생년월일

연락처

코로나19 바이러스 확산이 장기됨에 따라 패밀리셰프가 화상 프로그램을 사용하여 비대면으로 진행될 예정입니다. 이와 관련하여 몇 가지 안내드리겠습니다.

1. 프로그램 참여를 위해 사전에 ‘화상 프로그램’ 다운이 필요함.(참여자 대상 사전 공지 예정)

※ 와이파이가 연결된 환경에서 원활하며, 데이터 사용 시 요금이 부가될 수 있습니다.

2. 참여자 확인을 위해 본인 이름으로 참여 및 프로그램 종료 후, 만족도조사 및 후기 제출

(제시된 날짜와 시간 내에 입장하여 강의 참여 및 과제 제출 필수)

3. 저작권법 제136조, 형사소송법 제199조 등 관련법에 의거하여, 강의 영상 및 자료와 수업코드 배포 및 공유 절대 금지

비대면 프로그램 참여 동의서

￭ 촬영 내용	패밀리셰프 - 총 2회기 강의
￭ 활용 목적	가족 단위 - 비대면 실시간 쌍방향 교육 및 콘텐츠 중심 교육 실시

1. 본인은 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에서 주관하는 『패밀리셰프』 강의를 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 콘텐츠 활용에 동의합니다.

2. 본인은 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에서 진행하는 『패밀리셰프』 강의를 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육 시 녹화 및 배포를 하지 않을 것이며, 추후 타인에 의한 불법적인 녹화, 상영, 배포에 대하여 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

3. 본인은 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에서 진행하는 『패밀리셰프』 강의 시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 본인은 「개인정보보호법」 제 15조 제1항 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같은 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

1) 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 동반 신청자 정보

2) 개인정보의 수집 이용목적: 실시간 영상물 촬영 동의 의사 표시 확인

3) 개인정보의 보유, 이용기간: 이용 및 보유기간은 교육 완료 시 플랫폼 로그아웃으로 자동 파기

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

마포구 건강가정·다문화가족지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

본인은 ‘개인정보 보호법’ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제 15조 등의 규정에 따라 기관에 제공하는데 동의합니다. 또한, 본인이 서명 날인한 동의서의 복사본은 프로그램 진행 서류 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

1. 개인정보 수집·이용목적

- 수집된 개인정보는 지속적이고 체계적인 교육 지원 서비스 프로그램의 제공 목적을 위해 활용

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

- 건강가정지원센터 실적 관리 및 홍보

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 동반 신청자 정보  등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 문서관리 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기

- 통합정보시스템 관리 : 준영구

4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의하지 않을 경우 패밀리셰프 참여 및 건강가정·다문화가족지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

· 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?        동의함(   ),  동의하지 않음(   )

위와 같이 2020 서울가족학교 패밀리셰프 프로그램에 참가를 신청합니다.

2020년      월     일

신청인:               (서명)

※ 전자서명 혹은 자필(스캔 및 사진첨부 가능) 서명 후 제출

※ 신청서를 작성하셔서 메일 (mapo@holt.or.kr)로 회신을 해주셔야 ‘접수완료’ 됩니다!