서울중구 2020년 온라인 공개 상담 슈퍼비전 신청서·동의서

참가자 인적사항
성 명		연락처		생년월일		성 별	(남 , 여)
주 소				이메일
학회 회원자격 / 아이디

[ 화상 진행 동의사항 ]

1) 본인은 서울중구건강가정다문화가족지원센터에서 주관하는 『2020년 공개 상담 슈퍼비전』 프로그램을 위한 실시간 화상 슈퍼비전 진행에 동의합니다.

2) 본인은 서울중구건강가정다문화가족지원센터에서 진행하는 『2020년 공개 상담 슈퍼비전』 사업 운영 및 보고를 위한 진행 상황 스크린샷 촬영에 동의합니다(본 센터는 진행 상황 스크린샷을 사업 운영 및 보고 외에 다른 용도로 사용하지 않을 것이며, 진행 상황 스크린샷 촬영 외의 다른 ‘촬영 또는 캡처’, ‘녹화 또는 녹음’은 없습니다).

3) 본인은 서울중구건강가정다문화가족지원센터에서 진행하는 『2020년 공개 상담 슈퍼비전』 실시간 화상 진행 시 공유되는 모든 자료에 대해 ‘촬영 또는 캡처’, ‘녹화 또는 녹음’하여 보관·공유·배포하지 않을 것에 동의합니다. 위반 시 음성권이나 초상권 침해로서 민사상 불법행위를 구성하여 손해배상청구가 가능하오니 유의해주시기 바랍니다.

4) 안전하고 원활한 슈퍼비전 진행 위해 인터넷이 가능하고 비밀유지 가능한 공간에서 참석하겠습니다.

5) 슈퍼비전 종료 전 자리이탈 시 수료 불가에 동의합니다(참석 시 비디오 on, 마이크 off/발언 시에는 on으로 설정).

6) 사례발표 자료는 당일 화상 화면상으로만 공유(캡처, 녹화, 녹음 금지)되는 것에 동의합니다.

7) 신청기간 후 신청자 대상으로 전송되는 화상 프로그램 참여방법 안내문을 숙지할 것입니다.

8) 슈퍼비전 참석 후 서울중구건강가정다문화가족지원센터에 방문하여 출석확인부에 서명하셔야 한국상담심리학회 공개 사례발표 참관으로 인정되는 것에 동의합니다.

[ 개인정보 수집 · 이용 동의서 ]

9) 수집･이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

(4) 서비스 만조도 및 수요도 조사

10) 수집 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 참여경로, 활동사진, 학회 가입 정보

문서 관리

해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 (프로그램 실시 후 3년) 후 파기

통합정보 시스템 관리

준영구

11) 보유･이용 기간 :

[ 제3자 정보 제공 동의서 ]

12) 개인정보의 제3자 제공

센터는 정보주체의 개인정보를 제1조에서 명시한 범위 내에서만 처리하며, 정보주체의 동의에 해당하는 경우에만 제 3자에게 제공

(1) 개인정보를 제공받는 자 : 지자체(중구), 정부(여성가족부),

중앙관리기관(한국건강가정진흥원)

(2) 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 이용자의 서비스 제공 내용, 만족도 설문

(3) 제공하는 개인정보 항목 : 위의 작성 내용

(4) 제공받는 자의 보유․ 이용기간 : 관계 법령에 따른 기간

위 개인정보 수집･이용과 제3자 정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 다만 위의 사항에 대해 하나라도 동의를 거부할 경우

서울중구건강가정다문화가족지원센터 가입 및 공개 상담 슈퍼비전 참석이 거부될 수 있습니다.

□ 동의합니다            □ 동의하지 않습니다

2020년     월      일

이름 :                  (서명)