동대문구가족센터

2023 안심장비지원사업‘지켜줘, 홈즈!’신청서

■ 추천인

신청기관명		신청일자	2023년 월 일
담당자 이름		담당자 연락처

■ 신청인

이름				성별		남 / 여	생년월일
연락처				비상연락망
주소	서울특별시 동대문구 ___________________________________________________
1인가구 여부	① 단독 1인가구(비혼, 이혼, 사별 등) ② 분거 1인가구(독립, 주말부부, 별거 등)
거주 형태	① 단독주택 ② 다세대/다가구/연립주택 ③ 복합용도주택(오피스텔, 상가) ④ 기타
전세금 (2억 5천만원 이하)	만원 ※ 월세의 경우, 전세환산가액 계산법 = 보증금 + (월세 X 12 / 5.5%)
신청사유
와이파이 설치여부	① 설치 ② 미설치(와이파이 별도 설치 필요) * 가정 내 와이파이가 설치되지 않았을 경우 스마트 초인종과 가정용 CCTV가 작동되지 않습니다.
센터 홈페이지 가입여부	① 가입 ② 미가입 * 미가입일 경우 추후 센터 홈페이지 가입까지 완료되어야 최종 신청됨을 알려드립니다. * 가입이 어려우신 경우 신청서 접수 후 유선/대면을 통해 가입신청을 도와드립니다.
사업을 알게된 경로
□ 동대문구가족센터 홈페이지		□ 구청 홈페이지			□ 패밀리서울 홈페이지				□ 보도자료
□ 구청 SNS (블로그, 인스타그램 등)		□ 센터 SNS (블로그, 인스타그램 등)			□ 관공서 내 홍보물, 홍보 영상				□ 현수막, 전자현수막
□ 지인권유		□ 기타 :
1인가구로서 어려운 점 (중복체크 가능)
□ 원가족과의 관계			□ 이성 및 친구와의 관계					□ 전반적 대인관계의 어려움
□ 안전			□ 직장 또는 학교 생활					□ 경제상황(부채, 생활고, 자금)
□ 교육 및 취업 문제			□ 신체적 건강상태					□ 심리·정서적 어려움(우울, 고독)
□ 특별한 어려움 없음			□ 기타 :

※ 뒷면에도 있습니다. ※

■ 안전체감도

안전체감도에 관하여 묻는 문항입니다. 해당하는 칸에 V표시를 해 주십시오.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1. 거주하는 지역이 전반적으로 안전하다고 느낀다
2. 거주하는 지역이 범죄로부터 안전하다고 느낀다
3. 우리 동네는 CCTV가 설치되어 있는 곳이 많다
4. 우리 동네의 순찰활동을 자주 보는 편이다
5. 내가 범죄 피해를 당하는 것을 이웃이 본다면 즉시 나를 도울 것이다
6. 나는 범죄 피해를 당하는 이웃을 본다면 즉시 도와줄 것이다
7. 내가 거주하는 주택은 안전 설비가 잘 갖춰져 있다

■ 개인정보제공동의 및 고유식별정보제공동의

개인정보제공동의 및 고유식별정보제공동의
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2023년      월      일

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